慢乙肝防治指南指出，慢性乙型肝炎（CHB）的治疗目标为1：最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）等其他并发症的发生，改善患者生活质量，延长其生存时间。
HBVDNA水平越低，HCC风险越低已逐渐被临床医者广泛认同，然而，HBVDNA水平到底要低到什么程度？没有实现病毒学应答，有何危害？在“高敏解码抗乙有道”肝病诊疗云学院上，医院汤善宏教授对上述问题展开精彩讲解。
汤教授提到，多项近期国际临床研究已将20IU/ml定为检测下限。慢性HBV感染者接受一线药物治疗至少48周后，排除依从性问题及病毒耐药突变后，HBVDNA持续或间歇大于检测下限但2,IU/ml称为低病毒血症（LLV），LLV会对患者造成损害，亟需引起临床重视。
短期影响
??低病毒血症患者继续原方案治疗，病毒学抑制率低下
—项韩国的回顾性队列研究2，纳入例初治或LAM经治的ETV治疗12个月应答不佳患者，维持ETV治疗并随访34.9个月。结果发现：CHB初治患者ETV治疗12月时若HBVDNA95IU/ml，延长ETV治疗导致完全病毒学应答的患者比率显著低于12月时HBVDNA95IU/ml，且耐药风险增加。提示临床治疗12个月时HBVDNA≥95IU/ml的患者继续应用ETV单药治疗的获益有限，应尽早换药。
??低病毒血症患者继续原方案治疗，HBeAg血清学转换率低下
Lee等3人的一项研究，纳入例CHB初治接受ETV治疗的患者，一年时完全病毒学应答（VR≤copies/ml）为54.9%；VR患者的累积HBeAg血清学转换率显著高于部分病毒学应答患者（P=0.）。治疗一年时HBVDNA≥5copies/ml者继续原方案治疗，无患者发生HBeAg血清学转换。
在一项69例HBeAg阳性CHB初治患者接受ETV治疗至周的中国研究中4，完全病毒学应答（copies/ml）的患者中分别有25.6%和23.2%发生HBeAg转阴（P0.）和HBeAg血清转换（P0.），而部分病毒应答者无HBeAg转阴和转换发生。
??低病毒血症患者继续原方案治疗，耐药率增高
另一项韩国回顾性队列研究5纳入例接受ETV单药治疗的CHB患者，回顾性对比耐药患者与非耐药患者在ETV治疗12周时的特征，结果显示∶耐药组中CVR（完全应答）的患者比例显著低于非耐药组。
长期风险
??LLV增加肝纤维化进展风险
一项关于慢性HBV感染患者的纵向研究6对肝纤维化进展的独立预测因素进行多变量分析，结果显示：第78周HBVDNA20–IU/ml的患者肝纤维化进展风险增加4.84倍(95%CI:1.30–17.98,P=0.，vs.20IU/ml)。
??LLV患者5年HCC累积发生率显著增高
Kim等7的研究比较了维持病毒学应答(MVR)的患者和经历LLV的患者之间的HCC风险，多因素分析发现，低病毒血症是HCC发生的独立预测因素(HR=1.98,95%CI:1.28–3.06,P=0.)。
??LLV的失代偿期肝硬化患者，长期死亡风险增加
Jang等人8对慢乙肝失代偿期肝硬化患者展开的一项研究经多因素分析显示，MVR（持续病毒学应答HBVRNA20IU/ml）能独立预测长期死亡率（HR=2.30,P0.)。获得MVR，患者预后更好。
??LLV的HCC患者，HBV复燃风险更高，生存率更低
一项韩国回顾性队列研究显示9，HBV复燃的LLV（低病毒血症）患者生存率显著低于获得持续病毒学应答的患者（HR=1.71,P=0.）。
总之，ETV治疗出现LLV的患者继续原方案治疗，短期来看，其持续HBVDNA抑制率下降，HBeAg血清学转换率降低，耐药发生率增高；长期来看，其肝纤维化肝硬化进展更快、HCC发生率更高；代偿期或失代偿期肝硬化者HCC发生率、死亡率更高；HCC患者存活率更低。对于此类患者，应及时干预，以期尽早实现临床获益。
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1.中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会，临床肝胆病杂志，；35(12):-.
2.ParkJH,etal.JMedVirol.;88:-.
3.LeeHW,etal.AntimicrobAgentsChemother;59:-.
4.LiXY,etal.BiochemicalandBiophysicalResearchCommunications()-.
5.KimHJ,etal.ClinMolHepatol;23:-.
6.SunY，etal.ClinGastroenterolHepatol.Mar6.pii:S-(20)-X.
7.KimJH,etal.Hepatology.;66:-.
8.JangJW,etal.ClinicalGastroenterologyandHepatology2;16:-.
9.KimTS,etal.Journalofgastroenterologyandhepatology;34(11):-.
专家简介
汤善宏教授
?医学博士、博士后、副主任医师
?医院消化内科主任兼一病区主任、全军肝病诊治中心主任
?西南医科大学、西南交通大学、川北医学院、成都医学院及成都中医药大学硕士生导师
?国家规范化医生培训内科基地主任
?四川省学术技术带头人后备人选
?中华医学会消化分会青年委员
?四川省医学会消化专委会委员
?中国医师协会整合医学分会整合消化分会委员
?中华医学会肝病分会自身免疫性肝炎学组委员
?中华医学会消化分会生物样本库转化医学组委员
?中华医学会组织修复与再生医学分会干细胞与肝脏损伤修复学组委员
?全军消化专委会青年委员
?历任：
四川省医学会消化专委会第一届青年委员会副主任委员
海峡两岸医药协会消化分会青年委员
?BioResearchInter、AMJ、中华肝脏病杂志、临床肝胆病、世界华人消化、四川医学等杂志审稿专家及编委。获四川省医学会进步二等奖、四川省科技进步三等奖、军队科技进步和医疗成果三等奖各1项；发表核心期刊以上学术论文余篇，其中SCI论文30余篇，主编专著1部，参编专著7部。
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GanDanXiangZhao
