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第十三期特邀陈金军教授分享慢加急性肝衰竭的定义与分型，希望能够给大家的临床工作带来些许启迪和帮助！
本期嘉宾
陈金军
医学博士，医院感染内科肝病中心副主任、主任医师、副教授，医院增城分院肝病科主任；广东省医学领军人才。
主要研究方向为肝衰竭（凝血障碍和感染）及非酒精性脂肪肝的临床研究。负责“十三五”传染病科技重大专项1项，国家自然科学基金面上项目2项（主要研究内容为慢加急性肝衰竭的凝血障碍、血小板减少、感染）、广东省和广州市干细胞治疗肝衰竭分课题3项（均为肝衰竭细胞治疗的临床研究）。
发表临床研究相关SCI论文20余篇、核心期刊论文多篇；参与多个国际多中心药物注册研究。
摘要
慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）是一种在慢性肝病基础上因为急性的诱发事件而出现肝功能急剧恶化，出现器官衰竭的一组临床综合征，有着高短期死亡率。目前关于这一疾病的定义仍有争议。APASL和EASL两个对于ACLF的定义是较常用的定义，两种概念在描述患者慢性病、急性损伤事件、肝功能恶化持续的时间、器官衰竭的定义、预后评价时间等方面均有差异。为进一步改善ACLF的定义，世界胃肠病学组织（WGO）把非肝硬化、肝硬化代偿和失代偿均包括进定义，并以此分成三型，这三型具有不用的临床表现和预后，临床中可以根据病史快速分型，进行干预治疗。
01
慢加急性肝衰竭的定义
慢加急性肝衰竭是最近十几年刚提出的一种疾病类型，指在慢性肝病的基础上出现的肝功能急性恶化，短期死亡率很高。该术语最初用于描述肝脏同时经历两种损伤，一种是持续性和慢性的，另一种是急性的。亚太肝脏研究协会（APASL）于年成立了ACLF工作组，于年正式定义了ACLF。
慢加急性肝衰竭是一种临床综合征，表现为在慢性病基础上由多种损伤引起的急性和严重肝功能障碍。提出ACLF的概念后，各个国家对于ACLF的研究日益增加，并出现了十几个关于ACLF的定义，但APASL-ACLF的定义仍是被东方国家广泛接受的。
年欧洲肝脏病研究协会（EASL）慢性肝衰竭协会（EASL-CLIF）通过一个前瞻性、多中心的CANONIC研究，将ACLF描述为“通常因为突发的诱因使先前存在的慢性肝病急性恶化，导致多系统器官衰竭，伴有3个月的高死亡率”。CANONIC研究定义是根据8个欧洲国家的名肝硬化患者的数据制定的，主要是西方国家酒精性肝病为主的人群。这个定义是继APASL-ACLF定义后的又一个被广泛认可的定义。
年APASL对于ACLF的定义修订为，ACLF是一种急性肝脏损伤，表现为黄疸（血清胆红素≥5mg/dl（≥85μmol/L））和凝血障碍（INR≥1.5或凝血酶原活性40％），在4周合并腹水和/或脑病，并且与28天的高死亡率相关。
APASL和EASL两个对于ACLF的定义是较常用的定义，但是由于是基于东方和西方不同的患者人群队列，因此两者在描述患者慢性病、急性损伤事件、肝功能恶化持续的时间、器官衰竭的定义、预后评价时间等方面均有差异，对于ACLF的定义仍有争议并需要改进。
在考虑了APASL和EASL定义的差异与不足之后，世界胃肠肝病学组织（WGO）提出一个可以广泛适用于世界各地的定义：“慢性肝病患者无论先前是否诊断为肝硬化，在诱因引起急性肝功能失代偿导致肝功能衰竭（黄疸和国际标准化比例延长）和一个或多个肝外器官衰竭，28天和3个月内死亡率增加”。
WGO提出的定义包括了所有慢性病的群体，无论是否有肝硬化以及肝硬化是否既往有失代偿，并且把肝外器官衰竭也包含在定义中，评估预后的时间点包含了28天和3个月。该定义把慢加急性肝衰竭按照慢性病分为三型。
02
慢加急性肝衰竭的三种分型
ACLF是在肝脏的慢性病基础上发生的，肝脏的基础功能决定疾病的进展与预后。健康人群的肝脏储备功能在一个较高的状态，随着慢性病的发展，肝脏储备功能下降，在急性打击之后进展的速度以及后期的恢复情况均不同。慢性肝病患者肝脏储备功能减少，失代偿期肝硬化患者最显著。
APASL定义的ACLF人群是以非肝硬化的慢性肝病（CLD）为基础，指任何病因的慢性肝病但是没有肝硬化的表现，这适用于亚洲大部分慢乙肝无肝硬化的人群，以及许多患有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的患者。而前瞻性队列CANONIC研究中则只包括了肝硬化的患者，并且是酒精肝为主要病因，西方国家多以酒精肝为主。WGO提出的定义包括了所有慢性病的群体，无论是否有肝硬化以及肝硬化是否为失代偿，可以根据慢性病的不同，分为三个不同的群体：慢性非肝硬化肝病，肝硬化代偿期，肝硬化失代偿期。
这三型代表了慢性病发展的不同分期，肝脏的储备功能不同，因此对急性打击的反应不同。在慢性基础病上的急性打击可以包括在慢性HBV感染背景下HBV病毒再激活、感染、静脉曲张出血、肝毒性药物、外科手术、创伤等。在急性器官损伤方面，WGO提出ACLF的定义因包括肝脏和肝外的器官衰竭，这与EASL-ACLF的定义是相同的。可以用CLIF-SOFA评分评估六种器官衰竭。基于WGO的ACLF定义，我们使用EASL的器官衰竭诊断标准筛选出慢乙肝队列中的ACLF患者，并根据基础病分为ABC三型，比较三型在基础病、诱因、器官衰竭、预后方面的差异，判断临床中是否有必要对患者进行分型管理。
我们发现，首先在慢性基础病上，A型到C型的慢性化程度的表现依次递增。C型失代偿肝硬化基础上的肝衰竭患者有着最低的血小板计数、钠离子浓度、血清白蛋白水平。而A型非肝硬化基础上的肝衰竭患者最年轻，有着最高的转氨酶水平和HBV-DNA水平，显示出了比B型和C型更加急的病程。
其次，在肝衰竭的疾病诱因中，A型患者主要以乙肝再激活为主要诱因，而B型和C型以细菌感染为主，同时消化道出血在B型和C型中相较于A型更加常见。
再次，在器官衰竭中，A型肝衰竭患者中肝脏衰竭和凝血衰竭占突出的比重，明显高于B型和C型，而C型患者肾衰竭的比例明显高于A型患者。在三型患者的预后中，C型患者短期死亡率明显高于A型和B型，A型患者28天内病情不稳定，新增死亡率高，28天后较稳定，B、C型90天后病情较稳定，A型患者可以用28天死亡率来评估患者预后，B型和C型患者用90天死亡率评估预后。
03
结论
目前慢加急性肝衰竭的定义可概括为：是一种在慢性病基础上因为某种诱因引起的具有特征性的系统性炎症、器官衰竭和不良预后的临床综合征。WGO关于ACLF的定义把患者按照不同慢性基础病分为非肝硬化、肝硬化代偿型、肝硬化失代偿型，这三型肝衰竭具有显著不同的慢性病表现，在此基础上，不同的诱因可以诱发疾病进展为肝衰竭。发展为肝衰竭后在疾病表现、器官损伤、预后方面也有着显著不同的特点。因此，慢加急性肝衰竭基于不同的基础病分为三型是合理的，此定义可以规范临床的管理，有助于在临床中做到早期诊断、明确疾病的病因及诱因、精准评估病情和预后，以及早期治疗干预，从而改善患者的临床转归。
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