陆才德，黄静，吴胜东，等．全肝门切除重建与门静脉切除重建在肝门胆管癌治疗中的比较研究[J]．中华外科杂志，，59（1）：32-39．
全肝门切除重建与门静脉切除重建在肝门胆管癌治疗中的比较研究陆才德 黄静 吴胜东 房炯泽 华永飞 卢长江 王高卿 单钰莹
｛宁波医院（宁医院）肝胆胰外科｝
肝门胆管癌（perihilarcholangiocarcinoma，PHC）发生于肝总管、左右肝管及其汇合部，易引起梗阻性黄疸，甚至危及生命。根治性手术切除是目前PHC患者获得长期生存的主要手段［1,2］。肝门部解剖结构复杂，空间狭小，肝胆管紧邻肝动脉和门静脉，周围淋巴神经组织丰富，PHC极易侵犯周围血管和组织。肝门部血管受侵是PHC无法切除和影响根治度的重要原因。联合肝门部血管重建，特别是联合门静脉切除重建（portalveinresectionandreconstruction，PVRR）在不增加术后严重并发症和病死率的同时，可提高PHC的切除率和根治度，目前已广泛应用于PHC的手术治疗［2,3,4,5,6］。但当肿瘤累及肝动脉时，切除重建在PHC治疗中是否有价值仍不明确［1,2］。在前期肝移植手术经验积累和微血管吻合技术改进的基础上，本中心自年起将肿瘤整块切除的理念应用于PHC的治疗，发展和创新了适合左半肝切除的全肝门联合左半肝和尾状叶整块切除技术，即将肿瘤及其所在胆管、周围组织和受肿瘤侵犯的肝右动脉、门静脉连同计划切除的肝实质一并整块切除，重建右侧肝门。近年来，我们将该项技术扩展应用于肝中叶切除，故重新命名为全肝门切除重建（totalhilarenblocresectionandreconstruction，THERR）。我们回顾性分析了14例联合THERR的PHC患者资料，与同期实施的19例联合PVRR的PHC患者资料进行对照分析，评估THERR技术应用于PHC切除术的可行性和效果。
资料与方法
一、病例资料和分组年6月至年12月本中心共施行例PHC切除术，其中联合肝门部血管切除重建53例（52.5%）。在53例患者中，单纯肝动脉切除重建17例，单纯PVRR19例，肝动脉和门静脉同时切除重建17例（其中14例采用了THERR技术，另3例采用传统的切除重建技术）。为评估THERR技术在PHC切除术中的价值，将采用THERR技术的14例患者纳入THERR组，采用单纯PVRR的19例患者纳入PVRR组。两组患者的临床病理学资料见表1。两组患者在性别比例、年龄、术前CA19-9水平、术前是否行胆道引流、术前有无门静脉栓塞等方面的差异均无统计学意义（P值均0.05）。表1 全肝门切除重建（THERR）组和门静脉切除重建（PVRR）组患者临床病理学资料的比较本项研究经我院伦理委员会批准（批号：KYPJ94）。所有患者及家属术前均签署知情同意书。二、联合实施THERR和PVRR的适应证（一）THERR适应证和影像学判断标准在PHC切除术中联合实施THERR技术的适应证：（1）患者体力状况良好（美国东部肿瘤协助组评分为0~1级）；（2）肿瘤无远处和（或）肝内转移；（3）重要器官无疾病；（4）肝功能可代偿；（5）伴有肝右动脉和（或）门静脉右支受侵的Bismuth-Corlette分型Ⅲb型或左侧侵犯为主的Ⅳ型，需行扩大左半肝（肝脏1、2、3、4段或肝脏1、2、3、4、5段）切除者。总胆红素水平≥μmol/L或合并有胆道感染者，先行经皮经肝穿刺胆道引流或内镜下鼻胆管引流至一般情况改善。术前影像学检查常规采用薄层CT扫描、MRI和磁共振胰胆管成像，年以后增加了三维可视化系统对肝门结构的评估。通过影像学评估判定Bismuth-Corlette分型，以及肝动脉和门静脉受侵程度、是否有腹膜后转移等。术前影像学评估门静脉右支和肝右动脉可重建的标准为肿瘤累及血管段切除后，远心侧有可供吻合的门静脉右支和肝右动脉，或可供成形的门静脉右前支和右后支，肝右动脉则至少有一支可供吻合的前支或后支。部分Bismuth-Corlette分型Ⅲa型或Ⅳ型患者，肿瘤侵犯限于胆管右前支、汇合部和左内支，计划行肝中叶切除时，如相应的血管受侵亦可采用本术式。THERR技术偶可用于扩大的右侧肝切除（肿瘤同时累及门静脉左支和肝左动脉，经评估可切除重建者）。由于术前影像学精准判断胆管和血管受侵程度尚有一定困难，对淋巴结转移的判定常与病理学检查结果有一定差异，因此，手术方案最终需待术中探查后决定。术中探查结合术前影像学检查结果，精准判定拟保留侧肝实质的血供是否受侵，需切除血管的长度和能否重建，以最终决定该手术方案能否实施。本研究中THERR组的14例患者均符合上述标准。（二）PVRR适应证理论上，PVRR适用于保留侧肝脏的门静脉受肿瘤侵犯而肝动脉正常者。临床实践中，PVRR主要应用于Bismuth-Corlette分型Ⅲa型或右侧侵犯为主的Bismuth-Corlette分型Ⅳ型，肿瘤累及门静脉左支近汇合部者；也可应用于Bismuth-Corlette分型Ⅲb型或左侧侵犯为主的Bismuth-Corlette分型Ⅳ型，需保留右侧肝脏，但门静脉右支受侵而肝右动脉正常者。三、手术步骤联合THERR或PVRR的PHC切除术应遵循两个原则：（1）无瘤操作原则或被称为不接触技术，即所有手术解剖应在大体确认的无瘤区进行［4］。（2）整块切除原则，即将清扫的淋巴神经和纤维结缔组织及需切除重建的血管连同需联合切除的肝脏整块切除［7］。根据肝门部的解剖结构特点，右侧肝门的二级分支多隐藏在肝实质内（尤其被肿瘤累及时），行联合扩大的左半肝或肝中叶切除时，门静脉右支和肝右动脉的重建多需在肿瘤整块切除后进行。1.联合扩大左半肝切除（包含全尾状叶和部分肝脏5段）和THERR的主要手术步骤（图1）：（1）结扎切断胃右动脉和胃十二指肠动脉，尽可能保留较长的胃十二指肠动脉近心端，以备与肝右动脉后支吻合；（2）自胰腺上缘开始骨骼化肝动脉和门静脉，至肿瘤边缘后止；（3）胆总管胰腺端切断，切缘送术中冰冻病理学检查；（4）尝试在Rouvsier沟内解剖肝右动脉后支和门静脉右后支，预置牵引带；（5）游离左半肝和尾状叶，置肝后隧道牵引带［8］；（6）沿肝中静脉平面，使用钳夹法离断肝实质至右肝蒂，再次探查确认大体肿瘤侵犯平面；（7）锐性解剖分离门静脉右支或门静脉右前支和门静脉右后支，以及肝右动脉或肝右动脉前支和肝右动脉后支，分别使用牵引带悬吊；（8）确认右肝管或右肝管前支和右肝管后支，在确保剩余胆管可供吻合的前提下，离肿瘤5~10mm锐性切断胆管，切缘送术中冰冻病理学检查；（9）待切除的标本仅通过受侵的动脉和静脉与主体相连时，使用血管夹按先肝动脉后门静脉的顺序阻断血流后整块切除，移除标本；（10）血管重建按先门静脉后肝动脉的顺序，手术放大镜（×3）下使用不可吸收线进行端端吻合，随后使用可吸收线重建胆肠通道。如分别切断门静脉右前支和门静脉右后支，可将门静脉右前支和右后支合并成形后与门静脉主干吻合。肝右动脉或肝右动脉前支和肝右动脉后支可分别与肝固有动脉和胃十二指肠动脉进行端端吻合；右肝管成形后与肠管进行Roux-Y吻合［7］。动脉吻合困难时，可酌情吻合前支或后支，必要时将门静脉肝动脉化。当Bismuth-Corlette分型Ⅲa型或以右侧侵犯为主的Bismuth-Corlette分型Ⅳ型PHC需行扩大的右半肝切除（含右半肝、全尾状叶和肝外胆管）时，如肝门部血管受侵并累及左侧，常可在肝外解剖出可供吻合的肝左动脉和门静脉左支的远近侧血管，在切肝前完成左侧肝门部血管的重建。联合肝中叶切除的THERR，其右侧肝门的重建方法同扩大的左半肝切除，左侧肝门的重建方法同扩大的右半肝切除，通常按照左肝血管重建、切肝、右肝门部血管重建、双侧胆肠重建的顺序进行。图1 联合扩大左半肝切除全肝门切除重建（THERR）主要手术步骤：1A示切断的胃右动脉、保留较长的胃十二指肠动脉及切断的胆总管；1B示HA和PV骨骼化至肿瘤边缘止；1C示Rouvsier沟内解剖出肝右动脉后支；1D示左半肝和尾状叶游离后置入肝后隧道牵引带并作切除线标志；1E示肝中静脉平面肝实质离断后右肝蒂显示，分别确认门静脉右前支、门静脉右后支、肝右动脉前支、肝右动脉后支，右肝管前支已切断，右肝管后支有待确认和切断；1F示全肝门切除标本（含受累HA、PV、左半肝、尾状叶、肝外胆管及肿瘤和清扫的淋巴神经纤维结缔组织）；1G示显示沿纵轴剖开的胆管和PV及紧邻的HA；1H示门静脉右前支和门静脉右后支切断后成型；1I示MPV和成型后门静脉右前支和门静脉右后支吻合；1J示吻合完成后的MPV-门静脉右前支和门静脉右后支；1K示待吻合的肝右动脉后支和胃十二指肠动脉；1L示吻合完成后的肝右动脉后支和胃十二指肠动脉；1M示右肝管前支和右肝管后支成型；1N示成型右肝管肠吻合2.PVRR手术步骤：PVRR的基本手术步骤同THERR。Bismuth-Corlette分型Ⅲa型或以右侧侵犯为主的Bismuth-Corlette分型Ⅳ型PHC患者的门静脉汇合部受侵时，需行联合扩大的右半肝切除和PVRR，门静脉左支的重建多在切肝前完成。Bismuth-Corlette分型Ⅲb型或以左侧侵犯为主的Bismuth-Corlette分型Ⅳ型PHC患者的门静脉汇合部受侵时，需行联合扩大的左半肝切除和PVRR，门静脉右支或门静脉右前支和门静脉右后支的重建多需在完成肝脏切除和肿瘤移除后进行。四、观察指标和随访方法收集两组患者的一般情况和临床数据，如年龄、性别、Bismuth-Corlette分型、术前是否减黄、联合肝切除术式、根治度（R0切除或R1切除），以及手术数据，如手术时间、术中出血量、肝门持续阻断时间、淋巴清扫数目等。如有多次肝门阻断，则收集最长一次阻断的持续时间。采用第8版AJCC指南［9］确定肿瘤的病理学特征和分期。两组患者均合并双侧肝门部血管受侵，T分期均为T4期，且均无远处转移，主要区别在于是否合并淋巴结转移和转移程度（N1期或N2期）。由于病例数少，我们将N1期和N2期合并，仅比较有无淋巴结转移及肿瘤分化程度。术后并发症如胆瘘、术后出血、术后肝功能衰竭、腹腔感染、胃排空延长等均根据国内外相关标准进行定义和分级［10,11,12,13,14］。仅比较Clavien-Dindo分级Ⅱ级及以上并发症。当患者合并多个并发症时，以Clavien-Dindo分级较高项计入总并发症。术后死亡定义为术后住院死亡或术后30d内死亡。比较术后生存率时，不包含术后死亡病例。采用门诊和电话方式随访，死于其他疾病者计为随访终止。所有患者均获得随访，随访时间截至年5月，中位随访时间为22个月，两组随访时间的差异无统计学意义（P0.05）。五、统计学方法采用SPSS23.0统计软件包进行数据处理和分析。计量资料以x±s表示，采用t检验进行比较分析。计数资料采用χ2检验和Fisher确切概率法进行比较分析。采用Kaplan-Meier法进行生存分析并行Log-rank检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、临床病理学资料的比较结果（表1）两组患者Bismuth-Corlette分型相比，THERR组Ⅲb型和Ⅳ型（左侧侵犯为主）占13/14，PVRR组Ⅲa型和Ⅳ型（右侧侵犯为主）占15/19，但两两比较结果显示差异无统计学意义（P0.05）。两组患者的R1切除率、淋巴结清扫数目、淋巴结转移比例和肿瘤分化程度的差异均无统计学意义（P值均0.05）。两组患者的T分期均为T4期，M分期均为0期，TNM分期的差异无统计学意义（P0.05）。二、手术资料的比较结果（表2）两组联合肝切除术式相比，THERR组联合扩大的左半肝切除比例为10/14，与PVRR组的5/19相比，差异有统计学意义（P=0.）；THERR组有1例联合扩大的右半肝切除，PVRR组有12例，差异有统计学意义（P=0.）；两组联合肝中叶合并尾状叶切除的比例相近（P=0.）。有5例合并周围器官切除（THERR组4例、PVRR组1例），其中联合胰十二指肠切除2例，胃窦切除1例，胃窦+十二指肠球部2例，两组合并周围器官切除比例的差异无统计学意义（P=0.）。THERR组手术时间为（±）min（范围：~min），PVRR组为（±88）min（范围：~min），差异有统计学意义（t=3.，P=0.）。THERR组持续肝门阻断的时间［（32.5±7.3）min（范围：15~41min）］长于PVRR组［（12.4±3.8）min（范围：0~17min）］（t=10.，P0.01）。三、术后近期和远期结果比较（表2，图2）表2 全肝门切除重建（THERR）组和门静脉切除重建（PVRR）组患者术中情况和预后情况的比较两组患者术后Clavien-Dindo分级Ⅱ级及以上并发症发生率为39.4%（13/33），其中THERR组7例，PVRR组6例。THERR组术后腹腔出血2例，均经再手术好转，再手术率为2/14，术后发生肝功能衰竭4例，经治疗后好转3例，术后9d死于肝功能衰竭1例，术后病死率为1/14。所有患者均获得随访，剔除术后住院死亡1例，32例术后1、3、5年累积总体生存率为83.1%、46.5%、33.8%，其中THERR组为84.9%、57.1%、37.0%，PVRR组为81.9%、37.8%、30.2%，两组差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.；图2）。图2 全肝门切除重建（THERR）组（n=13）和门静脉切除重建（PVRR）组（n=19）患者术后生存曲线的比较（χ2=0.，P=0.）讨论
肿瘤侵犯肝门血管曾被认为是PHC手术切除的禁忌证［2，15,16］。随着医学的进步，近年来多家国内外肝胆胰中心先后开展了联合肝门血管切除重建，特别是联合PVRR的PHC切除术［2,3,4,5,6］。多中心和Meta分析结果均显示，联合PVRR的PHC切除术并不增加并发症发生率和术后病死率，其远期生存率与未行PVRR的患者相近［5,6，16,17,18,19,20］。与此不同，PHC切除术中联合肝动脉切除重建的价值仍受质疑，对是否需重建及重建的技术亦有不同意见［1,2，21］。随着活体肝移植技术和显微血管外科吻合技术的成熟，有关单独肝动脉或肝动脉联合PVRR的报道逐年增多，手术并发症发生率和病死率亦呈降低趋势，其远期生存率接近无血管切除重建PHC切除术［3，22,23,24］。本中心自年开始实施联合PVRR的PHC切除术，年起施行联合肝动脉和同期肝动脉联合PVRR的PHC切除术。传统PHC切除术建立在循血管肝门解剖的基础上，当肝门血管被肿瘤浸润时，循血管肝门解剖往往难以进行，强行解剖实质上破坏了肿瘤整块切除的原则，存在肿瘤细胞术中播散的风险。Neuhaus等［24］和Tamoto等［4］在治疗PHC的右半肝切除术中提出了采用不接触技术施行肝门整块切除的理念。由于右侧肝门结构的复杂性和肝右动脉重建困难，上述作者认为此项技术仅限于右半肝切除的PHC切除术。尽管从技术上，联合右侧肝切除的PHC切除术远较联合左侧肝切除简单，但由于肿瘤的侵犯范围或出于保留更多肝实质以避免术后肝功能衰竭的需要，许多学者更愿意或不得不选择左侧肝切除［22］。年起我们将肝门整块切除理念应用于联合左侧肝切除的PHC切除术中，年我们报告了全肝门联合左半肝和尾状叶整块切除治疗PHC的技术［7］。近年来，我们将该项技术扩展应用于肝中叶切除，故重新命名为THERR，至年底我们共施行了14例。剔除术后死亡1例，随访3年和5年总体生存率分别为57.1%和37.0%，其中4例生存时间超过40个月。临床实践表明，THERR技术具有以下特点：（1）相比于保留左半肝的右侧肝切除，右侧肝门重建保留了更多的功能肝实质，很少需门静脉栓塞，从而缩短了术前等待时间，扩大了手术适应证，避免了门静脉栓塞可能带来的问题。（2）PHC常沿胆管周围神经淋巴结缔组织浸润，连同肝动脉和门静脉及其周围组织和相应肝实质的全肝门整块切除，最大程度上保证手术的安全切缘，从而减少复发的可能。（3）与Neuhaus等［24］的肝门整块切除不同，THERR右侧肝门的重建必须在切肝完成和标本移除后进行，对术前评估的要求和手术难度高于前者，应在具有微血管吻合基础的肝移植中心施行。（4）借助于肝后牵引带，左右肝的劈离可在不游离右肝条件下施行，从而避免潜在的对右肝侧支循环的破坏，保证了手术的安全性。（5）THERR组与PVRR组的术后生存时间无差异。考虑到THERR组伴有动脉受侵，其潜在的肿瘤学方面的优势随着病例的积累会逐渐体现。基于肝门部解剖结构的特点，发生PHC时门静脉汇合部上缘易受累，同时亦易累及肝右动脉，但很少累及肝左动脉［19］。这解释了为何THERR多应用于左侧肝切除（10/14），而PVRR更多地应用于右侧肝切除（12/19）。文献报道，联合血管切除重建的并发症发生率和病死率分别为40%~65%和2%~9%，甚或更高［3，20，23］。本研究中THERR组术后Clavien-Dindo分级Ⅱ级及以上并发症发生率、再手术率和病死率分别为7/14、2/14和1/14，PVRR组分别为6/19、0和0。由于样本量小，两组比较差异无统计学意义。但综合考虑THERR组的手术时间较长、Bismuth-Corlette分型Ⅳ型比例较高及对技术要求较高，THERR手术的潜在风险远高于PVRR是不争的事实。THERR组1例患者术后死于肝功能衰竭，与术前评估不够充分、未发现门静脉右后支变异、术中右肝门部血管重建困难、术后剩余肝灌注不足有关。术前审慎评估潜在风险，提高评估精准度，严格掌握手术指征，有望降低术后并发症发生率和病死率。肝门血流阻断是目前控制肝实质离断时出血的常用手段。既往研究结果表明，常温下持续肝门阻断时间不超过60min，间歇阻断时间不超过min是安全的［25,26,27］。通常肝实质离断时，多采用间歇肝门阻断。但在THERR实施过程中，由于胆管、肝动脉和门静脉应几乎同时切断，在门静脉重建完成前肝门血流持续和完全的中断，致使肝脏缺血再灌注损伤难以避免。PHC患者常合并梗阻性黄疸，肝脏对缺血再灌注损伤耐受能力下降，应尽可能缩短肝门持续阻断的时间。同时应尽量避免解剖计划保留侧肝脏，以保护剩余肝脏的侧支循环。THERR组患者全肝门持续阻断时间为（32.3±7.2）min，最长1例为41min，术后4例患者发生不同程度肝功能不全可能与此有关，今后我们的目标是将持续肝门阻断时间控制在30min以内。综上所述，THERR可应用于经选择的需同时行肝动脉和PVRR的PHC切除术，特别是需行肝右动脉和门静脉右支切除重建的PHC切除术。但由于样本量小，THERR在PHC切除中的确切价值尚有待多中心临床研究结果的验证，其技术也有待进一步优化。参考文献
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