临床治愈集结号长期NA经治的难治性慢

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陆军医院（医院）

蒋黎副教授

如何让慢乙肝患者（CHB）获得临床治愈是近年来乙肝治疗领域的热点问题，同时也是医生和患者最为关心的话题。CHB治疗获得病毒学抑制是不够的，CHB的发生发展与机体免疫有关，只有达到持久的免疫控制，持久的HBeAg血清学转换，甚至持久的HBsAg清除及血清学转换，才能真正实现停药后不复发及减少肝硬化和肝癌的发生。年版中国《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出了临床治愈的概念。因此，在我国众多的核苷（酸）类似物（NA）经治患者中，是否可能实现持久的免疫控制而安全停药，使临床治愈率更上一个台阶，是目前临床实践中大家共同努力而为之奋斗的目标。本期将与大家分享一例长期NA经治难治性CHB患者联合PEGIFNα-2b实现临床治愈的病例。

病例简介

患者姓名：蒋X

性别：男

年龄：30岁

婚姻生育史：已婚，未育

病史：年6月体检发现HBsAg阳性，HBeAg阳性，ALT升高（具体数值不祥），诊断为慢性乙型肝炎（至今20余年）；

年8月因肝功能异常初治，开始口服LAM；

年2月4日复查HBsAg为IU/mL，HBeAg为COI，HBVDNA低于检测下限，肝功能正常，血常规正常，继续服用LAM；

年6月，因患者有备孕打算，提出安全停药需求。

开始治疗时间：年6月

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA低于检测下限；

血清学：HBsAg:IU/mL；

HBeAg:COI；

组织学：fibroscan:5.8Kpa

B超：肝实质回声稍增粗

治疗方案

PEGIFNα-2b+TDF联合治疗51周后，PEGIFNα-2b停药，继续TDF治疗至67周，随访至周。

治疗过程

年6月开始PEGIFNα-2b+TDF治疗

联合治疗12周后HBsAg和HBeAg水平出现大幅度下降，ALT出现反弹。中性粒细胞和血小板水平出现一定水平的下降。联合治疗24周后HBsAg水平下降，获得HBeAg清除，ALT恢复下降，HBsAb上升至9.46IU/L。联合治疗51周后停用PEGIFNα-2b，继续TDF治疗获得HBsAg清除，HBsAb上升至48.79IU/L，ALT复常，白细胞、中性粒细胞和血小板恢复正常水平，此时停用PEGIFNα-2b，继续TDF巩固治疗。TDF单药治疗至67周HBsAg维持阴转，HBsAb升高至.92IU/L。TDF停药。随访至周维持HBsAg清除状态，ALT复常，HBeAg清除，HBVDNA低于检测下限，白细胞、中性粒细胞和血小板水平正常，HBsAb维持在高水平。

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

总结和评价

一、难治性CHB通过优化治疗可提高临床治愈率。接受干扰素（48周标准疗程）或NA（3年以上）抗病毒治疗后未能获得满意的治疗终点（即HBeAg血清转换）的患者，被视为难治性乙型肝炎。该病例患者HBV感染长达十年以上，经过长期规律的核苷类药物治疗，仍然未获得HBeAg血清学转换，属于难治性病例，因此，改变临床治疗策略，使用联合治疗的方式，使其达到理想或满意的治疗终点是大有可为的。

二、低HBsAg者联合PEGIFNα治疗，是实现临床治愈的基本条件。该病例患者长期NA经治，HBsAg相对较低。研究发现，HBsAg定量可指导干扰素个体化治疗方案。年发表的《聚乙二醇干扰素α治疗慢性乙型肝炎专家共识》指出，对于NA经治患者，HBVDNA低于检测下限，HBsAg＜IU/ml且HBeAg清除，序贯联合PEGIFNα可实现较高的HBsAg清除率。

三、充分医患沟通，为实现临床治愈提供保障。医患沟通不但始于治疗前，还需坚持于治疗中。在联合治疗前，这例患者因长期服用核苷类药物出现停药的意愿，但若此时贸然停药，不但有停药后病毒学和生化学反弹致肝炎重型化的风险，同时既往的治疗几乎前功尽弃，甚为可惜。此时，给患者充分沟通，让其了解临床治愈的可及性，明白加用干扰素的治疗目标即使不能获得表面抗原的阴转，但能降低肝硬化和肝癌的风险，这样也是值得尝试的，最终使患者欣然接受。在治疗中，由于聚乙二醇干扰素带来的流感样症状，骨髓抑制、肝功能异常等不良反应使有的患者不能坚持，此时医生的鼓励，耐心的解释，及时的处理副反应才能让患者顺利的消除躯体、生理上的不适感，坚持治疗疗程。

总之，追求临床治愈成为CHB患者治疗的主要目标。基于目前的抗HBV治疗药物及临床研究证据表明，PEGIFNα治疗CHB更有望实现临床治愈。针对合适患者优选/优化PEGIFNα治疗，同时密切监测PEG-IFNα的不良反应，充分医患沟通，增强患者依从性，让更多的患者实现临床治愈。

专家简介蒋黎副教授陆军医院（医院）年毕业于华西医科大学临床医学专业，年、年分别获得第三军医大学传染病学硕士、博士学位。主要从事病毒学肝炎发病机制、诊治以及感染动物模型构建的工作。主持“十三五”国家重大专项子课题以及重庆市科委课题各一项，并参与多项自然基金的申报和研究工作，在国内外期刊发表论文20余篇，参编专著10余部。

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