本文原载于《中华麻醉学杂志》年第12期
外科手术是原发性肝癌的主要治疗方法之一，但术后复发是目前影响肝癌患者长期生存的主要原因[1]。原发性肝癌规范化诊治指出，肝癌切除术后预防性介入治疗能明显降低复发率，肝动脉化疗栓塞术是肝癌术后或中晚期肝癌介入治疗的主要方法之一[1,2]，由于肿瘤供血动脉栓塞，组织缺血通常会引起剧烈疼痛，同时炎症刺激肝包膜引起继发性疼痛，抗肿瘤药物及碘化油刺激血管内膜，这些因素均增加了术后疼痛程度[3]。舒芬太尼是术后镇痛常用的阿片类药物，具有较强的镇痛效能，但单独用药剂量较高时易发生恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应[4]。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、降低交感神经张力，降低机体应激反应的作用。此外，右美托咪定可激活体内胆碱能抗炎通路，发挥抗炎作用[5]。右美托咪定与舒芬太尼镇痛机制不同，符合临床多模式镇痛的原则。本研究拟评价右美托咪定混合舒芬太尼用于肝动脉化疗栓塞术PCIA的效果，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期行肝动脉化疗栓塞术的原发性或转移性肝癌、肝癌术后复发患者例，年龄40～65岁，体重45～80kg，性别不限，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，肝功能Child分级A或B级，无碘过敏史，无门静脉主干完全栓塞，术前7d内未使用过阿片类药物。采用随机数字表法分为2组(n＝60)：舒芬太尼组(S组)和右美托咪定混合舒芬太尼组(DS组)。
入室后常规监测ECG、BP和SpO2，建立上肢静脉通路，于监测麻醉下实施手术。于腹股沟股动脉搏动明显处作为拟穿刺点行2%利多卡因2mg/kg局部麻醉，采用Seldinger法经皮股动脉穿刺，将导管选择性插入肝肿瘤供血动脉后进行动脉造影，了解供血动脉和肿瘤血管的分布情况。经导管灌注化疗药物和/或栓塞药物。常用化疗药有顺铂、吡柔比星、丝裂霉素。治疗结束后，拔除股动脉导管、穿刺部位压迫止血，穿刺侧肢体制动12h。
手术开始前15min，2组均静脉注射舒芬太尼(批号：，湖北宜昌人福药业有限责任公司)0.1μg/kg和托烷司琼5mg，DS组静脉输注右美托咪定(批号：，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.6μg/kg(加入ml生理盐水，给药时间15min)，S组给予等量生理盐水。S组PCIA药液配方：舒芬太尼2μg/kg＋托烷司琼5mg；DS组PCIA药液配方：舒芬太尼2μg/kg＋右美托咪定2μg/kg＋托烷司琼5mg，2组PCIA药液均用生理盐水稀释至ml。镇痛泵参数设置：背景输注速率2ml/h，PCA剂量0.5ml，锁定时间15min，术后维持VAS评分≤3分，当VAS评分≥4分时静脉注射吗啡0.05mg/kg进行补救镇痛。镇痛期间若发生心动过缓(HR50次/min)时，静脉注射阿托品0.3～0.5mg；发生恶心呕吐时静脉给予托烷司琼5mg。
于术后30min、2、6、12、24和48h时记录OAA/S评分(5分：对正常语调的呼名反应迅速；4分：对正常语调的呼名反应冷淡；3分：对大声或反复呼名有反应；2分：对轻度推摇肩膀或头部有反应；1分：对轻度推摇无反应)和患者镇痛满意度评分(非常满意为10分，完全不满意为0分)。记录PCIA按压次数、舒芬太尼总消耗量、吗啡补救用量；记录镇痛期间止吐药使用量、恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制和躁动的发生情况。
采用SPSS17.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，随机区组设计的计量资料比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
结 果
2组患者一般情况各指标及手术时间比较差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
与S组比较，DS组PCIA按压次数、舒芬太尼总消耗量和吗啡补救用量减少(P0.05)，见表2。
与S组比较，DS组患者镇痛满意度评分升高，OAA/S评分降低(P0.05)，见表3。
2组患者恶心呕吐、止吐药追加量、心动过缓、呼吸抑制和躁动的发生率比较差异无统计学意义(P0.05)，见表4。
讨 论
TACE栓塞后即刻可发生疼痛并且持续到术后较长时间，结合预试验结果和右美托咪定起效时间，本研究采用术前15min静脉输注右美托咪定0.6μg/kg和舒芬太尼0.1μg/kg以确保栓塞时镇痛药物起效。本研究参照文献[6]确定PCIA药液配方和镇痛泵参数设置。
本研究结果表明，与单纯舒芬太尼PCIA比较，右美托咪定混合舒芬太尼PCIA可减少肝动脉化疗栓塞术患者术后吗啡补救用量、PCIA按压次数和舒芬太尼总消耗量，明显提高患者对术后镇痛的满意度，提示右美托咪定混合舒芬太尼用于肝动脉化疗栓塞术PCIA的效果优于单纯舒芬太尼。研究表明，右美托咪定复合阿片类药物，可减少阿片类药物用量，避免呼吸抑制发生，优化镇痛效果[6,7]。右美托咪定作用于脑内蓝斑核，可减轻肝动脉化疗栓塞术后缺血性疼痛、焦虑，同时阻断下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜的P物质等伤害性物质的释放，从而与舒芬太尼产生协同镇痛效应[8,9]。
本研究结果表明，2组镇痛期间恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制、躁动发生率均无明显差异。而既往研究表明，右美托咪定辅助舒芬太尼用于患者术后镇痛可减少恶心呕吐、躁动的发生率，增加术后心动过缓发生率[8,9]。与本研究结果不完全一致，可能与本研究中所使用的右美托咪定剂量较低有关。
综上所述，右美托咪定混合舒芬太尼用于肝动脉化疗栓塞术PCIA的效果优于单纯使用舒芬太尼。
参 考 文 献
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