本文由张交生医师提供
01病例介绍
a.病史特点：患儿，女，10月，因发热8天，伴腹泻4天于年5月入院。热峰40.0℃，热时不伴畏寒、寒战，无抽搐、皮疹，无鼻塞、睡眠中打鼾，无咳嗽，无胸闷、胸痛，无结膜充血，无肢端硬肿，伴腹泻，外院予"头孢曲松"静滴2天，哌拉西林他唑巴坦静滴2天，头孢西丁静滴2天"，患儿仍反复发热，门诊以“发热查因”收入院。
b.查体：神志清楚，精神尚可；咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，未见色脓性分泌物；颈软，呼吸平顺，无发绀及三凹征，双肺呼吸音对称，呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，无杂音；腹平软，无膨隆，肝脾肋下未触及；肠鸣音正常；四肢肌力、肌张力正常，双膝反射正常，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。指趾端无硬肿、脱皮。
c.辅助检查：-05-01（发病第一天）血常规：WBC14.8×10^9/L，N70.9％，CRP21.1mg/L；-05-04血常规：WBC12.07×10^9/L，N46.5％，CRP23.1mg/L；-05-06血常规：WBC17.95×10^9/L，N45.4％，CRP25.69mg/L；-05-06胸片：两肺纹理增多。
降钙素原0.23ng/ml
红细胞沉降率48mm/h
肝胆胰脾彩超提示：肝右叶囊性团块，考虑肝脓肿
心脏彩超未见明显异常
d.诊断：肝脓肿
e.治疗：确诊后B超引导下行经皮肝穿刺并置管引流，脓液培养为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，给予万古霉素抗感染治疗后发热消退。
肝脓肿脓液培养结果：
02知识小课堂
抗生素种类选择：
总体建议：根据当地的耐药数据选择抗生素，因为儿童病例非常少，报告也很少。绝大多数情况下还是经验性使用抗菌药物。在未获得脓肿革兰氏染色和培养结果前，应给予经验性广谱静脉抗生素治疗。用药选择目前的依据不多，以下内容仅供参考。
具体建议：
1、诸福棠儿科学未明确给出抗生素的种类选择。
2、Uptodate指出，若没有培养结果，可合理选择经验性口服抗生素，包括阿莫西林克拉维酸单药治疗或氟喹诺酮类(环丙沙星或左氧氟沙星)加甲硝唑治疗。对于儿童，一般感染中毒症状重，早期建议阿莫西林钠克拉维酸静脉滴注，无效可选择万古霉素。
特别强调发热病人需要早期血培养，50%的病人血培养可阳性，即可进行针对性治疗。效果不佳时，一方面在升级抗菌药物的同时，要考虑其他原因引起的肝脓肿，如阿米巴、结核、耐药的肺炎克雷伯菌，积极行肝脓肿引流，通过培养、高通量测序明确病原。
病原明确时，根据耐药结果调整抗生素。
培养获得超过一种微生物时，则提示为包括厌氧菌在内的多种病原菌感染，即使培养未分离出厌氧菌，选择的抗生素也应覆盖厌氧菌。
抗生素疗程：
对于抗生素疗程，目前没有随机对照试验评估最佳治疗持续时间。
抗生素治疗应持续4-6周。对初始引流反应良好的患者应接受2-4周静脉抗生素治疗，而引流不完全的患者应接受4-6周静脉抗生素治疗。剩余疗程可根据培养结果和药敏试验结果采用特定口服药物完成治疗。该内容来自于uptodate
诸福棠儿科学建议肝脓肿的抗菌药物疗程为6-8周。
在为患儿制订抗菌药物疗程时，通常可参考的指标有，包括疼痛、发热、白细胞计数及血清C反应蛋白。
临床症状持续或引流不如预期时复查肝脏超声。
但是不能以影像学检查恢复正常作为停药指征，因为影像学异常比临床和生化指标异常的消退慢得多。10cm以下脓肿超声消退的平均时间为16周；10cm以上脓肿超声消退的平均时间为22周。
细菌性肝脓肿-预后
发达国家细菌性肝脓肿的死亡率为2%-12%。细菌性肝脓肿患者死亡的独立危险因素包括需要手术切开引流、合并恶性肿瘤及合并厌氧菌感染。
更多内容见：
细菌性肝脓肿-概述及感染途径
细菌性肝脓肿-临床表现
细菌性肝脓肿治疗-引流
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