摘要
肝移植作为各种类型不可逆急、慢性肝病的有效治疗手段，已被广泛接受。经过几十年稳步持续的发展，肝移植技术逐渐成熟和稳定。目前，我国各大移植中心均能完成各项肝移植技术，但存在发展不平衡、技术参差不齐等情况。为进一步规范我国肝移植供肝获取技术，中华医学会器官移植学分会组织肝移植专家，总结国内外相关研究最新进展，并结合国际指南和临床实践，着重针对中国肝移植公民逝世后器官捐献供肝获取技术，制订《中国肝移植供肝获取技术规范（版）》。
肝移植；供肝获取；公民逝世后器官捐献
供肝质量是肝移植成功与否的关键。肝移植供肝可来自脑死亡和心脏死亡供者或活体供者。不同来源的供者选择标准和要求不同，本规范将着重讨论尸体供肝。
01
尸体供肝来源
目前，尸体供肝全部来源于我国公民逝世后器官捐献，分为三类：中国一类（C-Ⅰ），即国标标准化脑死亡器官捐献（donationafterbraindeath，DBD）；中国二类（C-Ⅱ），即国际标准化心脏死亡器官捐献（donationaftercardiacdeath，DCD）；中国三类（C-Ⅲ），即中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献（donationafterbraindeathawaitingcardiacdeath，DBCD）。
供者选择绝对禁忌证：（1）有明确肝脏恶性肿瘤、肝硬化等肝病；（2）颅外恶性肿瘤；（3）明确的全身感染；（4）HIV阳性。相对禁忌证：（1）年龄65岁；（2）供肝热缺血时间15min；（3）供肝冷缺血时间12h；（4）中、重度脂肪肝（30%~60%大泡型脂肪变性）；（5）HBV、HCV或梅毒抗体阳性。
02
边缘供肝
由于供肝短缺日趋严重，在拓展可供移植肝源的过程中，有学者提出边缘供者或扩大标准供者（extendedcriteriadonor，ECD）的概念。ECD是随着肝移植工作的广泛开展而出现的。以往严格的供者入选标准虽然能够保证受者安全，但也排除了很多实际上可以使用的供肝。随着肝移植技术的提高，供肝选择条件逐步放宽，边缘供者的概念也在不断更新。一方面，ECD供肝使用不当可能增加移植物功能障碍，如术后移植肝原发性功能障碍（primarydysfunction，PDF）、移植肝迟发性无功能（delayednonfunction，DNF）、移植肝原发性无功能（primarynonfunction，PNF）以及疾病传播（病毒性肝炎和肿瘤等）。但另一方面，ECD扩大了供肝来源且临床效果确切，紧急情况下使用ECD供肝，受者存活率在60%～80%，而等待移植的死亡率大于50%。因此，合理利用ECD供肝有其现实意义。2.1ECD供肝的主要危险因素
（1）高龄供者
即使临床肝功能检测未发现年龄相关的改变，但高龄供者肝血流量、胆汁生成量以及肝脏代谢酶（细胞色素P氧化还原酶）等均有下降。虽然这些功能下降很少对移植物和受者的生存率造成影响，但对于HCV感染受者，使用高龄供者供肝可能增加移植物丢风险并导致受者生存率下降。使用高龄供者供肝应注意减少叠加其他危险因素，并尽可能缩短供肝缺血时间，减少缺血再灌注损伤引起的微循环障碍，并应避免分配给HCV感染受者。
（2）供肝冷缺血时间长
冷缺血时间12h是供器官存活率下降的独立危险因素。冷缺血时间14h的供肝，其保存损伤发生率是正常供肝的2倍，且术后发生PNF的风险显著增加。理想的供肝冷缺血时间应≤8h，临床上有其他危险因素存在的ECD供肝冷缺血时间应≤12h。
（3）脑死亡供者呼吸循环不稳定
脑死亡会引起大量炎症介质的释放，如果供器官获取前供者存在呼吸循环不稳定，可造成供器官灌注不良，引起肝细胞进行性损害，进而诱发严重的肝功能紊乱。虽然目前研究发现，发生心脏骤停的供者与未发生者相比，移植物生存率无差异，但心跳停止10min及低血压持续60min以上的脑死亡供者，已经属于ECD，应谨慎选择性使用。如供者同时使用大剂量升压药物去甲肾上腺素和多巴胺，多巴胺剂量超过10μg·kg-1·min-1，有可能加重供肝损害，导致移植物丢失发生率升高，应严格控制使用。
脑死亡供者在维护期间易发生血钠升高。严重高血钠对移植物存活不利，并可导致受者术后转氨酶升高和高胆红素血症。供者血钠浓度mmol/L易引起严重的细胞损伤，其原因可能与肝细胞渗透压改变有关，可导致供肝功能障碍，增加肝移植术后1个月内发生移植物丢失甚至原发性肝功能衰竭的风险。在获取前将血钠浓度降至mmol/L，可改善移植物功能和存活率。
（4）脂肪肝
根据组织学分型，脂肪肝可分为大泡型和小泡型脂肪变性。小泡型脂肪变性供肝移植后可获得满意效果。一般按镜检下单位面积可见的脂肪变性细胞比例，将大泡型脂肪变性严重程度分为3级：轻度＜30%，中度30%～60%，重度＞60%。轻度脂肪变性对术后移植物功能及受者预后无明显不良影响，可常规使用；中度脂肪变性可导致术后早期移植物功能恢复延迟，应慎重选用；而重度脂肪变性会明显增加PNF发生率，降低受者存活率，应避免使用。供肝移植前组织学检查是诊断和量化肝细胞脂肪变性的金标准，由于大体观难以准确评判脂肪变性严重程度，一旦怀疑存在明显脂肪变性，应进行病理学评估。DCD供者体质指数＞25kg/m2时，可行供肝冷冻切片病理检查，以明确脂肪变性的类型和程度。
（5）恶性肿瘤供者
既往患有恶性肿瘤的供者需根据肿瘤部位和分期来决定供肝是否可用。传播风险较高的肿瘤（如黑色素瘤、绒毛膜癌、淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、肾癌及结肠癌等）供者供肝，不宜选用。而恶性程度低、转移风险小的肿瘤供者供肝，如非黑色素瘤、良性中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）肿瘤和原位癌，应当在充分告知的情况下谨慎用于等待期死亡风险较高的受者。原发CNS肿瘤通过器官移植传播给受者的风险仍然存在，其风险取决于肿瘤的类型及分期。低分级CNS肿瘤（WHOⅠ或Ⅱ级）和原发性CNS成熟畸胎瘤为低风险（0.1％～1.0％）；接受过脑室腹膜或脑室心房分流术、颅骨切开、放疗或化疗的CNS肿瘤供者，可能存在血脑屏障的破坏，与出现转移的CNS肿瘤（WHO级Ⅲ或Ⅳ级）供者一样属于高风险（＞10％）。任何转移性恶性肿瘤患者都不应作为供者。使用恶性肿瘤供者供肝进行移植的受者，术后免疫抑制剂应适当减量，避免过度抑制，以降低肿瘤复发率。
（6）其他ECD供肝
如多米诺肝移植，部分特殊类型肝移植（如活体肝移植、劈离式肝移植以及减体积肝移植）。
2.2ECD应用原则
使用ECD应遵循的原则为：（1）把受者安全性放在首位；（2）尽可能保证术后肝功能；（3）有明确的政策和临床应用规范作为依据；（4）遵循ECD的限定标准，不宜任意扩大标准；（5）考虑多种危险因素的相互作用。
目前，普遍认为ECD供肝甚至高危供肝的应用可以大大降低每年等待肝移植患者的死亡率，具有肯定的效价比。ECD供肝分配应基于实用、公平的原则，从减少等待期间患者病死率和提高移植效果来全面考虑。传统依据终末期肝病模型（modelforendstageliverdisease，MELD）评分分配供肝，建议MELD评分较高的高危受者接受标准供肝，而ECD供肝分配给MELD评分较低的低危受者。但也有研究认为，ECD供肝对MELD评分较高的高危受者没有任何影响，高危受者同样可以接受ECD供肝，取得良好效果。对于肝癌患者不仅要考虑MELD分值，还要考虑肿瘤增长和扩散的危险性。一般情况下应由富有经验的高年资移植专科医师决定是否应用ECD供肝。
03
公民逝世后捐献供肝获取
3.1供肝单独切取
对血液动力学相对比较稳定的DBD供者，可以采用单独切取的方法获取供肝，也可以采用腹部器官联合切取后再将供肝分离。
（1）选取胸骨上切迹至耻骨联合的正中切口，向两侧横向牵开暴露术野。首先彻底探查腹腔，排除腹腔肿瘤和结核等病变。再仔细探查肝脏，确认供肝大小、颜色及质地均正常，无严重脂肪肝、肝硬化或肿瘤等。
（2）切开升结肠侧腹膜以及十二指肠降段的后腹膜，向中线游离右半结肠和十二指肠，分离胰头后方直至肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）根部，显露肝下下腔静脉、双肾静脉和腹主动脉前壁。在腹主动脉髂动脉分叉上方2cm处，分离出腹主动脉，预留阻断带以备插管及灌洗。分离横结肠系膜与胰头部之间的疏松组织，显露肠系膜上静脉（superiormesentericvein，SMV），或在横结肠系膜下方通过分离肠系膜根部找到并分离出SMV，预留阻断带以备插管及结扎。
（3）在十二指肠球部后上方分离出胆总管，靠近胰腺切断胆总管，远端结扎，通过胆总管近端用冷保存液冲洗肝内外胆道，同时剪开胆囊底。
（4）全身肝素化后，用无菌冰屑覆盖腹腔脏器表面以快速降温，用预留阻断带结扎腹主动脉远端，行腹主动脉、SMV插管。阻断胸主动脉，通过腹主动脉和门静脉插管灌注4℃HCA液或HTK液，之后再灌注4℃UW液，肝肾周围放置无菌冰屑。在髂血管分叉上方行下腔静脉插管，引流灌注液，待流出的灌注液清亮后停止灌注。
（5）灌注同时，在十二指肠球部上方结扎胃右动脉和胃十二指肠动脉，沿腹腔干方向分离肝总动脉。暴露脾动脉根部，沿胰体向胰尾方向分离脾动脉并切断，保留尽可能长的一段脾动脉以备血管重建。分离门静脉至脾静脉汇合处，横断脾静脉和SMV，将门静脉从后方的结缔组织中游离出来。解剖胃小弯时，在靠近胃壁处分离、切断胃左动脉的分支，以保护可能发自胃左动脉的变异肝动脉分支。分离SMA根部，检查有无替代肝总动脉或副肝右动脉。通常这种变异分支在SMA主干远端2～3cm范围内，若有则小心保护好该变异动脉。于膈肌水平游离并切断胸主动脉；在SMA起始部以下的腹主动脉上做一个小切口，斜向切开左侧腹主动脉壁，以保护可能出现的左肾上腺动脉。在腹主动脉内壁找到右肾动脉开口后，在其上方切开右侧腹主动脉壁。在左肾静脉上方切开肝下下腔静脉前壁，从内壁找到右肾静脉的汇入口，在其上方横断下腔静脉后壁，确保留下右肾静脉袖片，使肝肾分离。
（6）由于右侧三角韧带尖端位置低，切取供肝时易造成肝脏撕裂，所以应先游离右侧三角韧带，然后切断膈肌。游离肝蒂时尽量远离肝门，同时注意门静脉、胆总管和肝动脉三者的解剖关系和变异情况。
（7）冷灌注后，在腹主动脉和下腔静脉结扎线以下、髂血管分叉以上切断腹主动脉和下腔静脉，沿肌膜前将后腹壁所有组织整块向上和向脊柱方向游离，再沿脊柱前面向上、向前锐性游离腹主动脉和下腔静脉，并超过膈肌。于膈肌上方游离并切断胸主动脉及下腔静脉，将肝脏连膈肌、胰腺、脾及双肾整块切取下来。切取供肝后，再切取供者髂动脉以备肝动脉吻合时搭桥作为间置血管。
3.2腹部器官联合切取
腹主动脉灌注的腹腔所有器官（胃、胰腺、肝和小肠等及双肾）均可整块切取。为尽量缩短DCD或DBCD供者供器官热缺血时间，应采取腹腔器官联合快速切取法。
（1）腹部大“十”字形切口，上起剑突，下达耻骨联合，左、右到腋后线。开腹后迅速探查腹腔和肝脏，确定供肝可用后，立即在肝肾周围敷上无菌冰屑。
（2）显露远端腹主动脉前壁，在腹主动脉髂动脉分叉上方2～3cm处剪开前壁，向近端插入带2～3个侧孔的20F气囊导尿管至胸主动脉水平。气囊内注入15～20mL等渗NaCl溶液，结扎腹主动脉远端并固定好。用4℃UW液重力灌注，灌注高度控制在cm左右。
（3）在下腔静脉髂血管分叉上方约2~3cm处剪开前壁，近心端插入引流管，导出血液和灌洗液。注意插管不宜太深，以免阻塞肾静脉灌洗液的流出。
（4）在小肠系膜根部右侧游离、显露SMV并剪开，插入已与重力灌洗装置连接好的尖端剪有侧孔的18F硅胶管，插管最佳位置为门静脉主干内。然后结扎SMV远侧端、SMA远端，并固定好门静脉插管。在插管的同时即开始门静脉重力灌注，灌注高度控制在cm左右。
（5）在十二指肠球部上缘剪开胆总管，同时剪开胆囊底，用4℃UW液60～80mL经胆总管冲洗。
（6）提起乙状结肠，在乙状结肠系膜中部剪开，先向下剪至直肠上段，然后向上沿结肠剪开其系膜，将全部结肠剪下至回盲部，再沿回盲部剪断小肠系膜至Treitz韧带处。剪开左侧膈肌显露食管，剪开食管裂孔，将食管牵开。紧靠胃壁剪断肝胃韧带并向下游离至十二指肠，靠近十二指肠剪断胰头直到Treitz韧带处，至此全部消化道除直肠外均已游离，将其移出腹腔外。此时，腹腔内仅剩下双肾、胰腺、脾脏和肝脏。
（7）在近腹股沟处剪断双侧髂外动脉并向上游离，于髂血管交叉水平的下方剪断双侧输尿管，沿肌膜前将后腹壁所有组织整块向上和向脊柱方向游离，再沿脊柱前面向上锐性游离腹主动脉和下腔静脉，并超过膈肌。
（8）在腹主动脉和下腔静脉结扎线以下、髂血管分叉以上切断腹主动脉和下腔静脉，于膈肌上方剪断胸主动脉及下腔静脉近心耳处，至此将肝脏连同膈肌、胰腺、脾脏、双肾及双侧输尿管整块切取下来。同时切取供者双侧髂动脉备用。
将所切取的器官全部移至盛有4℃UW液的无菌容器内，从上方纵行剪开腹主动脉后壁直至双侧肾动脉开口，用UW液经腹腔动脉、双肾动脉进一步灌洗肝脏及双肾，冲洗出各器官内残存的血液。在这个过程中门静脉始终维持灌注，灌注液总量约～mL。供肝及双肾灌注满意后，将其放入盛有保存液的3～4层无菌塑料袋内，每层分别结扎，每层间一定不要有空气。置入盛有冰屑的冷藏箱中运输，注意不要将冰块直接与器官接触，否则会造成器官局部冻伤。回手术室后进一步分离、修整各器官。
切取无心跳供者肝脏时，不要游离肝蒂和肝门，以免损伤变异血管、破坏胆道血供。待修剪肝脏时再仔细解剖肝蒂，分别游离出门静脉、胆总管和肝动脉。若血管或胆管有变异，应做相应处理。
参考文献（略）
通信作者:陈知水（华中科技大学同医院）
执笔丨主审专家
执笔：陈栋（华中科技大学同医院）；陈知水（华中科技大学同医院）
主审专家：郑树森（浙江大医院）；张水军（医院）；徐骁（浙江大医院）
审稿专家（按姓氏拼音排序）
陈知水（华中科技大学同医院）；窦剑（医院）；窦科峰（医院）；傅志仁（医院）；黄建钊（医院）；霍枫（医院）；景鸿恩（医院）；郎韧（首都医科医院）；李波（医院）；李立（医院）；李宁（首都医科医院）；李齐根（医院）；李启勇（树兰（杭州）医院）；李玉民（医院）；卢实春（医院第一医学中心）；吕国悦（医院）；明英姿（医院）；彭志海（医院）；齐海智（医院）；王正昕（医院）；温浩（新疆医院）；夏强（上海交通大医院）；杨家印（医院）；叶啟发（医院）；臧运金（医院）；张峰（南京医院）；张雷达（医院）；郑虹（医院）；朱继业（医院）
引用格式
中华医学会器官移植学分会.中国肝移植供肝获取技术规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,13(3):-.
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