来源：CK医学科普
表ESC/EASD指南
糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病
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第四部分
糖尿病、糖尿病前期患者
冠心病的管理
07-1
冠心病的管理-药物治疗
关键信息
T2DM和糖尿病前期在患有急性冠状动脉综合征(ACS)和慢性冠状动脉综合征(CCS)的个体中很常见，并且与预后不良相关。
应对所有冠心病患者的血糖状况进行系统评估。
当在糖尿病进程早期开始强化血糖控制，可能具有更有利的心血管效应。
恩格列净、卡格列净和达格列净可降低糖尿病伴心血管疾病患者的心血管事件，或降低心血管风险非常高/高的患者的心血管事件。
利拉鲁肽、索马鲁肽和度拉糖肽可减少糖尿病伴心血管疾病患者的心血管事件，或降低心血管风险非常高/高的患者的心血管事件。
糖尿病和冠心病患者需要加强二级预防。
抗血小板药物是二级心血管预防的基石。
在高危患者中，低剂量利伐沙班和阿司匹林的联合用药可能对冠心病有益。
心梗后≤3年可考虑阿司匹林加小剂量替格瑞洛。
血管重建的抗血栓治疗并不因糖尿病状态而异。
在糖尿病伴多支血管冠心病患者中，适用于血管重建术，且预测手术死亡率低的，冠状动脉旁路移植术CABG(CABG)优于经皮冠状动脉介入术（PCI）。
7.1药物治疗
血糖异常在急性和稳定型冠心病患者中很常见，并与不良预后相关[16，18，]。大约20-30%的冠心病患者已知糖尿病，其余的高达70%的患者在接受OGTT检查时新发现糖尿病或IGT[9，，]。冠心病患者如果没有已知血糖异常，应按照第4节和第5节所述对其血糖状态进行评估。
重要的是要认识到，糖尿病患者冠心病二级预防的推荐主要基于纳入糖尿病患者和未纳入糖尿病患者的试验的亚组分析证据[72]。由于糖尿病患者持续观察到较高的心血管事件发生率，绝对获益往往被放大，而相对获益保持不变[，]。其他ESC指南中概述了对心血管疾病和急性冠脉综合征患者的一般建议[–]。
有证据表明，血糖控制的改善延缓了糖尿病患者的微血管并发症发病、减少了微血管并发症病情进展，并且(在某些情况下)可能部分逆转了糖尿病患者的微血管并发症标志物。因此，所有糖尿病指南都提倡早期、有效和持续的血糖控制，以降低高血糖所带来的风险。在不损害心血管系统和有益于心血管系统的情况下实现这一点是一个重要的挑战，尤其是在选择适合个人的降糖治疗方法时。描述降糖治疗对心血管结局影响的关键临床试验如下。
7.1.1强化血糖控制的效果
7.1.1.1UKPDS
在UKPDS中，名新诊断未用药的糖尿病患者被随机分配到磺脲类或胰岛素强化血糖控制组，或单独饮食管理组，平均时间为10.7年。虽然微血管并发症明显减少，但心肌梗死的减少幅度仅为16%(P=0.)[]。在研究后的拓展阶段，心肌梗死的风险降低幅度仍为15%，随着病例数的增加，风险降低幅度变得显著（达到统计学显著差异）[]。此外，对任何糖尿病相关终点的有益影响持续存在，包括任何原因导致的死亡，风险降低了13%。值得注意的是，这项研究是在缺乏现代多因素管理(降脂和血压)的情况下进行的。
7.1.1.2ACCORD、ADVANCE和VADT研究
三项试验报告了在高心血管风险的糖尿病患者中，强化血糖控制相对于标准血糖控制的心血管效应[，–]。这三项研究纳入名治疗在3–5年的患者，并且没有显示强化血糖控制对心血管疾病的获益。由于强化治疗组死亡率较高(14/比11/患者死亡/年)，在平均随访3.5年后，ACCORD研究终止，这种差异被认为在多种心血管危险因素（CVRFs）患者中较为明显，主要由心血管死亡率驱动。进一步的分析发现，强化治疗组血糖控制不佳的个体导致心血管死亡率过高[]。
7.1.1.3DIGAMI1和DIGAMI2
DIGAMI1[]报告称，胰岛素强化血糖控制降低糖尿病伴急性心肌梗死患者的死亡率(3.4年后胰岛素组的死亡率为33%，而对照组为44%；P=0.)[]。随机后，强化血糖控制的效果保持8年，生存率提高了2.3年[]。这些结果没有在DIGAMI2中重现，DIGAMI2由于患者招募缓慢而提前终止[]。在汇总数据中，胰岛素-葡萄糖输注并没有降低急性心肌梗死和糖尿病患者的死亡率[]。如果认为有必要改善急性冠脉综合征患者的血糖控制，应认识到低血糖的风险。这与冠心病患者的不良预后有关[，]。葡萄糖-胰岛素-钾调节代谢以稳定心肌细胞和提高能量产生的策略，不管是否存在糖尿病，已经在几个随机对照试验中进行了试验，对发病率或死亡率的影响并不一致[，]。
在接受心脏手术的患者中，应考虑血糖控制[]。接受冠状动脉旁路移植术CABG(CABG)的患者的观察数据表明，与更严格或更宽松的血糖控制相比，使用持续胰岛素输注实现适度严格的血糖控制与更低的死亡率和更少的主要并发症相关[]。在冠状动脉旁路血管成形术血管重建调查2糖尿病(CABGstratumintheBypassAngioplastyRevascularizationInvestigation2Diabetes,BARI2D)试验中，与胰岛素增敏药物相比，长期胰岛素提供治疗与更多心血管事件相关[]。
冠心病患者的血糖目标和糖尿病的首选药物类别在第6.2节和下文中有概述。
7.1.2降糖药物:心血管结局试验的新证据
7.1.2.1早期上市口服降糖药物
已长期使用的口服降糖药物的心血管效应尚未在大型随机对照试验中进行评估，相对近期的药物也是如此。
7.1.2.1.1二甲双胍
在一项对名UKPDS患者进行的巢式研究（nestedstudy）中，将传统疗法与二甲双胍进行对比，在10.7年的中位时间内，二甲双胍可将新诊断的T2DM超重患者(无既往心血管疾病)的心肌梗塞减少39%，冠状动脉死亡减少50%，中风减少41%[]。当研究的强化治疗拓展延长8-10年时，二甲双胍仍可减少心肌梗塞，并提高生存率，包括使用其他药物[]。观察和数据库研究提供了长期使用二甲双胍改善心血管预后的支持证据[，]。然而，还没有大规模随机心血管结局试验(CVOTs)设计用于评估二甲双胍对心血管事件的影响。7.1.2.1.2磺脲类
磺脲类药物降低心血管风险比单纯适度的生活方式干预更有效，但不如二甲双胍有效[，，–]。磺脲类药物具有低血糖的风险，自20世纪60年代以来，一直有关于磺脲类药物心血管安全性的争论。然而，CAROLINA(利那格列汀与格列美脲在2型糖尿病中的心血管结局研究)研究比较了DPP4抑制剂利那格列汀与磺脲类格列美脲，显示两种药物在T2DM患者6.2年的治疗观察中的心血管安全性相当。7.1.2.1.3α-葡萄糖苷酶抑制剂
阿卡波糖在为期5年的大型前瞻性ACE试验中没有改变IGT和心血管疾病患者的MACE（主要心血管不良事件）[]。7.1.2.1.4噻唑烷二酮类
吡格列酮大血管事件前瞻性临床试验(PROspectivepioglitAzoneClinicalTrialInmacroVascularEvents,PROactive)是一项结果为中性的试验，其综合主要结果(HR0.90，95%CI0.80–1.02)[]；正因为如此，所报告的次要结局应被视为仅产生假设。其中包括次要复合终点名义上显著降低16%(HR0.84，95%置信区间0.72–0.98；P=0.)，随后心梗和再发中风的风险分别降低16%和47%[,]，非糖尿病再发中风风险也降低[]。噻唑烷二酮或磺脲类药物和心血管意外干预试验(TheThiazolidinedionesOrSulfonylureasandCardiovascularAccidentsInterventionTrial,TOSCA.IT)--吡格列酮和磺脲类作为二甲双胍基础上加用药物的一项大规模、随机但未设盲法的比较研究--由于无效而提前停止。在两组中，复合终点和复合终点的单个成分均类似[]。在无糖尿病的胰岛素抵抗受试者的IRIS试验中，吡格列酮与安慰剂相比，在4.8年的中位随访中，将再发卒中和心肌梗死的复合终点减少了24%[]。在噻唑烷二酮罗格列酮对心血管事件进行荟萃分析后[]，在年糖尿病药物的监管格局发生了重大变化[]，此后，所有未来的糖尿病药物都需要证明心血管安全性的指定界限才能实现或维持上市准入,这导致评估这些治疗心血管结局的试验增加[，]，其中试验的大多数设计目的是确认实验治疗药物与背景降糖治疗中添加安慰剂相比无劣效性。7.1.2.1.5胰岛素
在ORIGIN试验中，12,名心血管疾病高危人群(平均年龄63.5岁)，包括IFG、IGT或糖尿病患者，被随机分配到长效甘精胰岛素[FPG目标为5.3mmol/L(≤95mg/分升)]组或标准治疗组。中位随访6.2年后，两组心血管结局的发生率相似[]。在DEVOTE试验中，对超长效degludeco.d（n=）与甘精胰岛素U（n=）的双盲比较，在高CV风险的DM患者中使用1.8年，发现MACE在两组间无明显差异（CV死亡，非致死性MI或非致死性卒中的复合终点）[]。在degludec组中观察到低血糖发生率的显著降低[]。7.1.2.2新型口服降糖药物
7.1.2.2.1二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)
迄今为止，在具有不同心血管风险的T2DM人群中进行的五项大型前瞻性试验(表10)评估了DPP4抑制剂的心血管效应:沙格列汀[沙格列汀评估糖尿病患者的血管转归记录-心肌梗死溶栓53(SaxagliptinAssessmentofVascularOut中科白癜风医院好吗天津治疗白癜风的医院
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