全面解读凝血四项及其临床应用
好医术心学院10-29
凝血四项1.血浆凝血酶原时间（PT）不同方法、不同试剂检测的结果有较大差异，必须设定正常对照值。测定值超过正常对照值3秒以上为异常。
（1）PT延长：见于先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血（DIC）、使用抗凝药物等。
（2）PT缩短：血液高凝状态，如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、多发性骨髓瘤等，但敏感性和特异性差。
INR（国际标准化比值）是由PT衍化出的国际标准化比值，是患者凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI是指国际灵敏度指数）。虽然使用不同试剂PT值结果差异大，但是INR值基本一致，这样可提高结果的可比性，INR是监测口服抗凝剂的首选指标。
2.活化部分凝血活酶时间（APTT）不同方法、不同试剂检测的结果有较大差异，需设定正常对照值，测定值超过正常对照值10秒以上为异常。
（1）APTT延长：见于先天性凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，PK（蛋白激酶）、HMWK（高分子量激肽原）和纤维蛋白原缺乏。此外，APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验。
（2）APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态等，但灵敏度和特异性差。
3.凝血酶时间（TT）手工法：16～18秒。超过正常对照值3秒以上为异常。
（1）TT延长：多见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；血中纤维蛋白原降解产物增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中、系统性红斑狼疮和肝脏疾病等）。
（2）TT缩短：见于血液中有钙离子存在或血液呈酸性等，无临床意义。
4.纤维蛋白原（FIB）WHO推荐用Clauss法（凝血酶比浊法）：2～4g/L。
（1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、大面积灼伤、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、急性感染、休克、大手术后、妊娠高血压综合征等以及血栓前状态、部分老年人等。
（2）减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化、低（无）纤维蛋白原血症等。
口服抗凝药物治疗的监测由于药物、饮食、多种疾病状态都可以影响华法林的抗凝作用，因此使用华法林时需密切监测INR。用于静脉血栓栓塞性疾病和房颤时，华法林最佳抗凝强度为INR2.0～3.0，此时出血和血栓栓塞的危险最低，不建议低强度（INR2.0）的抗凝治疗。
戳原文，更有料！一文总结：临床常用的抗凝药物及应用注意医脉通心内频道7-20抗凝药有哪些？凝血酶直接抑制剂凝血酶间接抑制剂新型口服抗凝药（NOAC）戳原文，更有料！哪些房颤患者应该接受抗凝治疗？医脉通心内频道4-4
风险评估房颤患者抗凝治疗在预防卒中方面的获益已被确认。一些研究也证明，抗凝的疗效优于单独使用抗血小板药物。但是，临床医师常面临更大的挑战，困难在于确定最佳抗凝方案以及确定患者卒中或出血的风险获益。在这一点上，CHA2DS2VASc评分（由七项因素构成，分别为：年龄、性别、心力衰竭、高血压、卒中、血管疾病和糖尿病）取代了以前使用的CHADS2评分，并被广泛应用。
卒中或系统性栓塞事件风险随评分增加而增加，因此，所有得分≥2分的患者均应考虑口服抗凝治疗；0分者为低风险。欧洲指南还建议评分为1分的男性进行口服抗凝治疗，而ACC/AHA/HRS指南认为1分为中等风险，可以不必抗血栓或抗凝治疗，并承认证据水平不足。最近的一篇系统综述支持美国指南，认为卒中发生率在受试队列中存在显著差异，并表示大多数CHA2DS2VASc评分在0~2分的患者卒中年发生率2％。
权衡抗凝治疗的风险与获益，常被总结为临床净结局。但是，衡量这些风险可能很困难，因为一些老年患者可能认为卒中比出血死亡的威胁更大。
评估出血风险具有挑战性，因为许多出血评分共用评估卒中或全系统性栓塞事件风险的相同变量。此外，目前的出血评分识别率较低，曲线下面积0.70。HAS-BLED评分（高血压、肾/肝功能异常、卒中、出血史、INR值不稳定、老年、药物/饮酒）是最成熟的评分之一，评分≥3表示出血风险高。
HEMORR2HAGES评分和ATRIA评分是替代评分。需要注意的是，所提及的出血评分不应该主要用作决定哪些患者避免抗凝的决策工具，而是帮助识别可改变的危险因素，以降低大出血风险。
越来越多的证据表明，生物标志物可能有助于出血事件危险分层。当把使用心肌肌钙蛋白I、N-proBNP和D-二聚体水平的多标记方法添加到CHA2DS2VASc评分时，危险分层改善。此外，结合临床和生物标志物评分的ABC出血评分，经两项房颤试验推导和验证，其曲线下面积比HAS-BLED评分更高。
总结房颤是最常见的心律失常，所有房颤患者均应仔细评估抗凝指征。CHA2DS2VASc评分是最为成熟的风险评分，被美国和欧洲指南推荐。
CHA2DS2VASc评分≥2分的患者均应开始口服抗凝治疗。由于NOAC比维生素K拮抗剂具有更优的疗效和安全性，所以大多数患者应该优先使用NOAC。
CHA2DS2VASc评分为1分的患者应单独评估，但仅为女性不是抗凝治疗的指征。出血的危险分层具有挑战性，风险评分应用于识别可改变的危险因素以降低出血事件风险，不能作为决定哪些患者要避免抗凝的决策工具。
戳原文，更有料！肥胖的房颤患者，口服抗凝药物应该如何选？医脉通心内频道10-9
70岁女性，新发非瓣膜性房颤，有高血压、糖尿病、高脂血症史。肥胖，体重kg，BMI43.7kg/m2。CrCl45mL/min。
答案和解析患者女性，年龄70岁，有高血压和糖尿病，CHA2DS2-VASc为4分，须接受抗凝治疗。最好选用华法林，因为在极度肥胖患者中使用新型口服抗凝药（NOAC）仍然存在争议。
肥胖会影响药物的药代动力学，包括分布容积（特别是亲脂性药物）以及药物清除。肥胖患者的肾血流和CrCl增加，可以使口服抗凝药物的消除增加。
回顾研究数据肥胖的非瓣膜性房颤患者使用NOAC的安全性信息较少。从现有的亚组分析来看，肥胖人群的出血事件没有增加。可用的PK/PD数据显示，阿哌沙班和达比加群的峰浓度和谷浓度中度降低，而利伐沙班没有观察到有意义的差异。总体而言，药代动力学数据表明，随着体重增加，NOAC暴露量降低，峰浓度降低，半衰期缩短；然而，临床意义尚不清楚。
指南怎么说？……
戳原文，更有料！老年房颤的抗凝治疗，应先搞明白这三个问题医脉通心内频道6-4CHA2DS2-VASc评分≥2者需口服抗凝药物；评分为1分者，口服抗凝药物或不进行抗栓治疗均可；无危险因素，即评分为0分者不需抗栓治疗。HAS-BLED评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。老年房颤患者抗凝治疗面临哪些问题？1.出血风险高80岁以上老年房颤患者使用华法林治疗大出血风险增加，且房颤患者颅内出血风险随年龄增长逐渐升高。有研究显示，发生颅内出血时，大多数（62%）老年患者的INR值达标。2.冠脉事件风险高由于63.8%的老年房颤患者合并缺血性心脏病，选择抗凝药物时需考虑冠脉事件风险。2.肾功能不全据报道，成人GFR每年下降0.4~2.6ml/min，机制与慢性炎症、氧化、RAAS系统对细胞的损伤以及修复能力减弱、心血管疾病等相关，表现为肾小球率过滤、钠重吸收、钾分泌、酸性物质的排泄、对激素的反应和调节作用等的下降。3.合并用药多达比加群与利伐沙班的药物相互作用，注：红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若≥2个“黄色”因素同时存在时，考虑减少剂量。戳原文，更有料！这10种特殊临床情况，如何使用新型口服抗凝药？医脉通临床指南6-25
1．瓣膜病房颤建议无明显血液动力学异常的瓣膜病患者，采取与非瓣膜病房颤同样的危险分层和处理策略。中重度二尖瓣狭窄的患者和人工瓣膜置换术后的患者NOAC禁忌。
2．老年人非瓣膜病房颤患者的年龄较大，而年龄既是血栓的危险因素也是出血的危险因素。老年人合并疾病和联合用药较多，抗凝治疗中尤其需注意评估出血风险。其次，应定期评估肝肾功能。对年龄≥80岁的高龄者应在常规推荐剂量的基础上酌情减量。
3.慢性肾脏疾病（CKD）4.肝脏疾病5.择期外科手术6.急诊外科手术……戳原文，更有料！搞定9个临床问题，活用新型口服抗凝药物图文总结
医脉通心内频道3-25
NOAC用于房颤的适应证和禁忌证NOAC用于心血管疾病的剂量如何根据肝肾功能选择药物华法林和NOAC之间如何转换怎样随访和监测？……
戳原文，更有料！口服抗凝药物相关性出血，应这样管理医脉通心内频道7-6对于关键部位（如中枢神经系统、心包、气道）发生的出血或致命性出血，建议至少临时停用OAC，并提供局部治疗和支持治疗，如有适应证可以给予逆转剂。对于服用DOAC的患者，确定患者是否可以检测血药水平，在某些情况下（例如，需要计划外紧急手术）了解药物浓度可能是有用的。对于达比加群，凝血酶时间（TT）、ecarin蛇毒凝固时间（ECT）或ecarin蛇毒发色试验（ECA）水平正常，基本可以排除高浓度血药水平。对于阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班，抗Xa因子测定活性可能排除高浓度血药水平。
逆转华法林出血，建议首选4因子凝血酶原复合物（4F-PCC），而非血浆。
4F-PCC已被证明可以逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝血作用。静脉注射4F-PCC（50IU/kg）可以完全逆转依度沙班对接受穿刺活检患者的出血时间和内源性凝血酶潜能的影响，部分逆转凝血酶原时间。
附：ACC《口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识》决策流程图
戳原文，更有料！胸有成竹，使用口服抗凝药的房颤患者出现紧急情况应这样处理医脉通心内频道10-16
使用OAC的房颤患者存在紧急情况特殊需求服用OAC的房颤患者可能会跌倒、骨折或接受急诊手术操作。大出血和颅内出血（ICH）是抗凝治疗的主要风险。虽然研究显示新型口服抗凝药（NOAC）的ICH发生率较华法林低，可一旦发生ICH，两者的死亡率并无显著差异。此外，服用口服抗凝药的房颤患者仍可能发生缺血性卒中，需要早期再灌注治疗。在上述紧急情况下，需快速逆转OAC的抗凝作用。
逆转剂的变革带来新的治疗选择逆转剂时代：服用抗凝药物患者紧急情况处理1.VKA的逆转：应尽快达到INR＜1.3的目标
?逆转后应进行凝血检查
?对INR目标值的拮抗作用至少＜1.3；1.2可能更好
?该目标值（INR＜1.3）应尽快达到，4小时以内实现
?越早开始逆转治疗，越可能减少出血扩大
2.服用NOAC患者的急诊及围手术期处理
（1）颅内出血：
?服用达比加群的患者，可以使用依达赛珠单抗
?使用利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班的患者，在特异性逆转剂上市前可以应用凝血酶原复合物（PCC）
（2）外伤：
?在临床评估阶段，外伤没有出血，或少量出血，或已经止血，或有容易控制的出血病灶时，可以继续使用NOAC
?伴有中、重度出血的外伤患者，可以考虑使用促进尿液排泄的药物或使用特异性的NOAC逆转剂
（3）胃肠道出血：
?不稳定患者，应考虑立即使用NOAC逆转剂
?胃肠道出血治愈后再次启用NOAC，需要综合考虑患者出血风险和血栓形成风险
3.NOAC相关严重出血处置流程
?尽可能机械压迫
?双静脉通路
?确定NOAC最后剂量使用时间
?全血细胞计数、血尿素氮、肌酸激酶、肝酶
?必要时扩容剂/压积红细胞
?若NOAC摄取时间＜2小时，考虑活性炭
?备血
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