酒精性肝病（ALD）是一种常见的疾病，可发展为脂肪肝、肝炎、肝纤维化和肝硬化，严重的甚至可导致肝功能衰竭。根据世卫组织的报道，约50%的肝硬化相关死亡是由饮酒导致。随着人民生活水平的提高，酒精性肝病的卫生负担迅速增加。今天，就让我们一起来看看年美国胃肠病学院（ACG）发布的《酒精性肝病临床指南》，为酒精性肝病的临床诊疗提供参考。
（本文仅对重点内容进行归纳，有兴趣者可参考指南原文）
环境和遗传因素●肥胖或慢性丙型肝炎患者应避免饮酒（有条件推荐，证据质量极低）
注：由于美国丙肝患病率高，故在该指南中尤其强调丙肝，而在中国，凡是病毒性肝炎患者均应注意该点）
●酒精性肝病患者应尽早戒烟。（有条件推荐，证据质量极低）
早期酒精性肝病的诊断由于没有明确的生物标志物来诊断酒精性肝病，因此需要排除酗酒患者的其它肝脏疾病。
1、对有害饮酒和（或）酒精使用障碍者进行肝功能检查和超声检查。
2、不推荐肝活检作为诊断酒精性脂肪肝的常规检查。然而，肝活检和非侵入性工具可考虑用于诊断脂肪性肝炎和（或）肝纤维化。
酒精性肝炎和肝硬化1、酒精性肝炎
●由于在失代偿性酒精性肝病患者中常被忽视，酒精性肝炎的患病率无法明确。
●酒精性肝炎以黄疸为特征，并于肝相关并发症的风险有关。
●酒精性肝炎在肝病的任何阶段均可发生。80%的重度酒精性肝炎患者（MELD评分＞20和/或DF≥32）可有潜在肝硬化。
●严重酒精性肝炎患者住院治疗，还可能出现肝硬化和脓毒症的并发症。
2、酒精性肝硬化
●酒精性肝硬化的人口负担被低估，具体不详。
酒精使用障碍（AUD）的诊断目前，AUD在国内重视度不足，在本指南中则特别强调。
◆重度饮酒的标准：男性＞3杯/d、女性饮酒＞2杯/d，超过5年，应告知其患肝病风险增加。（强烈推荐，证据质量低）
注：（美国1杯=12g酒精）
◆酒精使用障碍量表（AUDIT）是识别酒精滥用和酒精依赖患者的有效工具。
酒精性肝病的管理酒精性肝病患者的管理包含3个部分：
1.AUD的处理
●巴氯芬能有效地抑制复饮。（有条件推荐，证据质量低）
●与不干预相比，简单的动机干预能更有效地抑制复饮。（有条件推荐，证据质量极低）
AUD关键概念和陈述：
●饮酒是酒精性肝病患者疾病进展和长期预后的主要影响因素。因此，完全戒酒是治疗各种酒精性肝病患者的首要任务。
●酒精性肝病患者的治疗最好由包括酒精成瘾医学专家在内的多学科团队共同完成。
2、戒酒管理
戒酒管理关键概念和陈述：
●酒精戒断综合征（AWS）应根据酒精戒断评估标准分层管理。
●对于严重的酒精戒断综合征和酒精性肝病患者，苯二氮卓类药物是首选治疗方法。
3、肝病管理
（1）酒精性肝硬化
●建议进行营养状态评估，并且确保适当的营养。
●应行胃镜检查确定是否有静脉曲张。
●每6个月进行一次超声检查（伴或不伴甲胎蛋白检查）以排除肝癌。
●对甲肝、乙肝、肺炎球菌性肺炎和流感进行免疫接种。
●失代偿性肝硬化患者的管理方式与任何肝硬化患者一样。
（2）腹水
●有必要进行诊断性穿刺以排除自发性细菌性腹膜炎。
●根据需要进行治疗性穿刺，以缓解紧张性腹水症状。
●腹水和肝肾综合征的管理遵循已发布的指南。
●在出现自发性细菌性腹膜炎时，除抗生素外，第1天推荐使用白蛋白1.5g/kg，第3天建议1g/kg
注：亚洲人群白蛋白剂量可适当减少
（3）肝性脑病的管理
根据普遍的指导方针管理，包括乳果糖和利福昔明治疗，以及控制感染。
对那些有不典型神经精神症状的患者，当出现精神状态改变时，应考虑意识改变的其他原因，如中风、硬膜下血肿，药物过量、脑膜炎和中枢神经系统真菌感染。
酒精性肝炎的诊断●酒精性肝炎的临床诊断基于:①黄疸迅速进展或加重，合并肝脏相关并发症，血清TBil＞3mg/dl;②ALT和AST升高＞正常上限值的1.5倍，但＜U/L，且AST/ALT＞1.5③在症状出现前8周曾大量饮酒;④排除其他肝脏疾病。
●对疑似酒精性肝炎的患者，当存在其他肝病病因而无法做出临床诊断或饮酒史不确定时，则建议行经颈静脉肝活检。
●严重酒精性肝炎患者最好住院治疗。
酒精性肝炎的治疗●对于酒精性肝炎患者，应考虑补充营养，以确保足够的热量摄入和纠正特定的缺失，但其对患者生存的影响尚未得到证实。（有条件推荐，证据质量极低)
●若无皮质类固醇药物的禁忌证，严重酒精性肝炎患者应予以皮质类固醇药物治疗。（强烈推荐，证据质量中)
●现有证据不支持严重酒精性肝炎患者使用己酮可可碱。（有条件推荐，证据质量低）
酒精性肝炎关键概念和陈述
●严重酒精性肝炎定义为Maddrey判别函数评分＞32或终末期肝病模型（MELD）评分＞20。
●入院时患者存在全身炎症反应综合征，更易诱发急性肾损伤和多器官功能衰竭，这与预后不良有关。临床医生应采取适当措施预防肾损害，如避免使用肾毒性药物、慎用利尿剂、以及低阈值地使用白蛋白或生理盐水来扩容。
●酒精性肝炎患者常并发感染，故建议全面筛查感染指标作为常规检查项目。住院期间发生细菌感染与预后不良有关。
●通过Lille评分评估酒精性肝炎患者对皮质类固醇的反应。若Lille评分＞0.45则认为患者对皮质类固醇无应答，则应中止治疗。
●若患者对皮质类固醇无应答，且不符合早期肝移植指征，并伴有多器官功能衰竭，则考虑姑息治疗。
肝移植（1）肝移植治疗酒精性肝硬化。
●当临床医生为终末期肝病患者制订治疗计划时，应考虑肝移植。
●不仅要评估近6个月戒酒情况，也要评估其他指标，以判断酒精性肝硬化患者肝移植的可行性。
●医院的具体政策和患者特征，考虑为那些体力虚弱而无法完成康复治疗的患者行肝移植。这些患者可在肝移植后完成康复治疗。
●肝移植受体每次访视期间均应询问饮酒情况以及烟草和大麻等其他物质的使用情况。对于仍继续饮酒的患者，应量化饮酒量，以确定其危害。
●尽可能使用最低剂量的免疫抑制剂预防移植排斥反应。可以优先考虑使用西罗莫司和依维莫司，而不是其他免疫抑制药物。
（2）肝移植可考虑用于高度选择的严重酒精性肝炎患者。（强烈推荐，证据质量中）
参考资料
1、西安医院消化科鲁晓岚主任医师专题讲座
2、ACGClinicalGuideline:AlcoholicLiverDisease()
3、《年美国胃肠病学院酒精性肝病诊治临床指南》推荐意见
编辑：医学部-吴文易
排版：医链-冯俊烂
医链赞赏
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