笔者师从全国名中医杨震主任医师，为黄元御长安学术流派第七代学术传承人。跟师以来对杨老师的“相火气机学说”的应用体悟深刻。现介绍其治疗肝硬化腹水阴虚相火型案例一则。
肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，多因湿热毒邪长期蕴积体内，缠绵日久，伤及脏腑，耗伤气血，从而引起气、血、水相互胶结的本虚标实证。肝、脾、肾受损、气血水互结于腹中。《黄帝内经》最早提出“鼓胀”病名，其实相关病名还有大腹水肿和石水，其中对石水的论述有“肝肾脉并沉为石水”等。《诸病源候论·水蛊候》提出鼓胀的病机是“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。《灵枢》曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《景岳全书·气分诸胀论治》篇说：“单腹胀者名为鼓胀，以外虽坚满而中空无物，其像如鼓，故名鼓胀。”
医案实录
张某，男，60岁。年4月17日初诊：患者以“反复腹胀、纳差、尿少5年，加重1月”为主诉住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（TIPS），止血抢救，血止出院。出院后因大量饮酒导致病情进展，出现大量腹水、黄疸，胆红素mo1/L，医院行“人工肝治疗”“保肝、利尿、支持等治疗”，病情好转出院。后多次因腹水、上消化道出血、医院住院治疗。近日再次出现腹胀、纳差、尿少等症，在该院住院治疗，肝功白蛋白25g/L，予保肝、利尿、对症治疗，呋塞米40mg静脉注射1次/日，输注人血白蛋白，放腹水治疗，仍腹胀如鼓，尿量ml左右，考虑有肝肾综合征倾向，单纯西医治疗不理想。为求中西医结合治疗来诊。刻下：腹胀明显，尿少，乏力、纳差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌质黯红、少苔，舌下络脉迂曲，脉革。
体格检查：血压：/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滞，全身皮肤、巩膜中度黄染。可见肝掌，未见蜘蛛痣。口唇色黯。腹膨隆，腹围95cm，全腹无明显压痛，肝、脾触诊不满意，肝区叩击痛（–），移动性浊音（+），腹壁静脉曲张，双下肢中度凹陷性水肿。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，否认药物及食物等过敏史。辅助检查：心电图：Ⅰ度房室传导阻滞。B超：肝硬化，脾大（厚55m，长mm，门静脉9mm），胆囊水肿，大量腹水。（年4月15日本院检查）
诊断：（肝肾阴虚型）鼓胀（西医称为①失代偿期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢进，低钾血症；②TIPS术后；③顽固性腹水）。
患者曾反复出血，导致继发性贫血，故加大益气养血扶正力度，予甲苓饮合圣愈汤加减。处方：醋鳖甲（先煎）、生牡蛎（先煎）、白芍、麦冬、生地黄、茯苓、猪苓、盐泽泻、党参各15g，醋龟板（先煎）、当归、阿胶（烊化）、川芎各10g，炙甘草6g，黄芪、白茅根各20g，泽兰、盐车前子（包煎）各30g，熟地黄12g。5剂，水煎ml，早晚空腹温服，日1剂。
年4月22日二诊：患者尿量增加至ml左右，腹水明显减少，腹围86cm。经过治疗腹胀明显减轻，尿量增加，纳食好转，舌红减轻，少苔渐变为薄白苔，舌下络脉迂曲，脉稍革，亦有所好转，效不更方，加路路通15g，楮实子10g，以滋肾利水，再服7剂。
年4月29日三诊：出院前查房，患者无腹胀感，纳食可，乏力不显，舌质黯红、薄白苔，脉弦稍革。复查B超：微量腹水。继服14剂以巩固疗效。
按：本案为终末期肝病，顽固性腹水，结合舌脉症，当属于中医学“鼓胀”范畴，证属杨震主任医师“六型相火”之阴虚相火型。治以养阴清热、散瘀活血、行气利水为法。选用杨震经验自拟“甲苓饮”治疗肝硬化腹水阴虚相火型。阴虚相火为杨震所划分六型相火之一，肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天，感物而万事出，有知之后，五者之性为物所感，不能不动。谓之动者，即《内经》煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。此案因患者反复出血，大量使用利尿剂，导致阴虚相火，病情复杂，治疗棘手。甲苓饮方中生龟板滋阴益精，泽泻利水渗湿泄热为君药；制鳖甲、生牡蛎助君药养阴清热、平肝息风、软坚散结，阿胶助生龟板滋阴补血，猪苓助泽泻利水渗湿共为臣药；生地、麦冬养阴清热，车前子、白茅根清热利尿，生黄芪、茯苓益气健脾利水，内金健脾消食，白芍酸甘养阴共为佐药；泽兰酸敛入肝，利水通络，引药入经为使药。全方养阴清热，软坚利水。食道静脉曲张明显伴有红色，有出血风险，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血风险。腹胀明显，可加用大腹皮、冬瓜皮、桑白皮以行气利水消胀；伴有双下肢浮肿，加用防己、炒白术，取防己黄芪汤之意，以健脾利水。
终末期肝病患者本身存在整体状况差，营养不良，易出现肝性脑病等阴虚动风之象，宜加大扶正固本力度，联合应用三甲（牡蛎、鳖甲、龟版）三胶（鹿角胶、阿胶、龟版胶）、正元汤、圣愈汤。顽固性腹水患者长期利尿，反复出血，有效血容量不足，导致尿少、肾功能衰竭、肝肾综合征等并发症，出现阴虚血瘀证，故治疗多用增水行舟、滋阴潜阳、活血利水之品。甲苓饮集伤寒、温病方剂于一炉，古方今用，思路创新。全方滋阴而不敛邪、利水而不伤阴。遣方用药，非一味祛邪，予以扶正祛邪。虽胀苦急，然不以利药图快，不用峻剂逐水，以免耗气伤阴。破血逐瘀易伤正气，故不用攻破克伐之品，散瘀而不伤脉络，以防出血之变。本方养阴利水，散瘀清热，使源清流畅，阻断病势，对减少上消化道出血、预防肝性脑病均有一定的作用。（来源：中国中医药报）
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