一、酒戒断综合征死亡
酒戒断综合征是指在长期大量饮酒的基础上，突然停止饮酒或骤然减量时产生的一系列症状和体征。重型患者可危及生命，因此，提高对该综合征的认识具有重要的临床意义。现报告分析我科诊治的1例。
1资料
1.1病历摘要：患者男性，20岁，因“四肢震颤2个月，加重3天，抽搐发作2次”于年3月10日入我院。患者自年7月始饮酒，每日饮散装白酒1～1.5L，每喝必醉，以酒代饭。年3月7日，患者被家属强制戒酒，当晚出现双手明显震颤；次日中午出现癫痫大发作2次，每次发作约5min可自行缓解，医院治疗（静脉滴注纳洛酮，具体剂量不详）效果欠佳而入我院。入院一般检查：体温：36.2℃，呼吸18次/min，脉搏96次/min，血压/70mmHg（即13.9/9.3kPa），查体不合作，大汗淋漓，皮肤潮湿苍白。神经系统检查：呈明显的谵妄状态，摸索强握，有幻视、幻听；脑神经检查无明显异常；四肢肌力V级，肌张力高，腱反射活跃，双侧Babinskisign（一）；脑膜刺激征（一）；四肢可见明显的粗大震颤。入院诊断为“酒戒断综合征”。经肌注安定、补充水电解质，予安坦及护肝等处理后，震颤、烦躁好转。当晚20：00许患者出现四肢频繁发作的强直抽搐，给予安定静脉注射效果不佳，加用鲁米那，水合氯醛，至次日晨5：00抽搐缓解，6：30突然出现高热42℃，给予物理降温无效，后迅速出现口唇皮肤发绀，脉搏细弱，测血压50/40mmHg（即6.7/5.3kPa），立即给予多巴胺、阿拉明并加快补液速度，血气分析示严重呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒给予补碱、心电监护、气管插管、呼吸机辅助呼吸，插管过程中口腔粘膜破损处出血不止，给予止血药无效，并迅速出现全身皮下出血，输血浆及血小板无效，血压迅速降低，3月11日11：00心跳停止，无自主呼吸，当天经抢救无效死亡。死亡诊断：①酒戒断综合征；②慢性酒精中毒、肝功能衰竭；③中枢性高热；④弥漫性血管内凝血（DIC）。
1.2实验室检查：入院当天：白细胞计数10.47×/L（正常参考值：4～10×/L，下同），中性粒细胞计数7.57×/L（1.8～6.4x/L）；谷草转氨酶U/L（8～50U/L）、谷丙转氨酶U/L（11～66U/L）、CKMB抑制酶U/L（0～24U/L）；生化11项、血氨正常。死亡当天：血小板计数32×/L（～×/L），尿蛋白（+++），尿隐血（+++）；D-二聚体（比浊）μg/L；凝血酶原时间19.6s（11.0～14.0s），部分凝血活酶活化时间56.4s（25.0～35.0s），纤维蛋白原1.88g/L（2.00～4.00g/L），凝血酶时间57.2s（16～18s）；血尿素氮11.0mmoL/L（2.9～8.6mmoL/L），肌酐μmoL/L（53～μmoL/L）。
2讨论
有研究显示戒酒诱发震颤谵妄的酒中毒患者脑电图呈大脑广泛性损害表现，75％酒戒断综合征患者谷丙转氨酶（ALT）升高，说明这类患者存在明显肝、脑损害。
本例患者病情表现凶险且进展较快，入院时呈明显的震颤、谵妄，当晚出现癫痫持续状态，给予对症处理后一直未能控制，继而出现高热42℃，次日中午继发DIC死亡。入院当天实验室检查显示：白细胞计数升高，提示可能存在感染；同时有肝功能严重损害；死亡当天：凝血功能异常，肾功能损害。入院后主要给予抗癫痫及护肝治疗，未能控制病情进展，后癫痫持续状态发展恶化致死亡。分析此例患者治疗中的经验、教训，对重型酒戒断反应者的治疗总结如下：①为预防严重的阶段反应，戒酒时应采取逐渐减量的方法，可以预防部分严重戒断反应，使病人安全渡过戒断反应期。②重型患者通常存在慢性营养不良、自身免疫力低下，癫痫等，病情进展中可能出现严重全身合并症如：低血糖昏迷，低血容量性休克，酸碱失衡，中枢性高热，严重的感染，DIC等。治疗方面除了给予一般的对症处理如：安定及心得安等药物，控制戒断症状的发生和发展；抗癫痫；小剂量抗精神病药物（氟哌啶醇）控制精神症状外；针对全身合并症的综合治疗显得更为重要。此型患者的意识障碍一般持续2～5天，在急性期应密切观察患者神志、瞳孔和生命体征的变化，有无抽搐现象，给予易消化、高营养的食物，卧床休息，做好安全护理，防止发生意外；密切监测血糖；及时复查血气分析及生化指标，以便早期发现酸碱平衡的异常，给予及时处理；记录24小时水出入量，静脉补充水、电解质、护肝药等，纠正营养失调，保证必需的液体量；对合并感染者给予积极的抗感染治疗。对于此病的治疗，临床上通常着重对戒断性震颤、癫痫、精神症状等突出的临床表现的处理，而对于潜在的可能发生的合并症认识不足或重视不够，从而导致治疗措施欠全面，病情可能会突然恶化，甚至导致死亡。
（邵玉凤,李玲,曾进胜,等.酒戒断综合征死亡1例报告[J].中国神经精神疾病杂志,,31(6):-.）
二、精神分裂症合并睡眠呼吸暂停综合征死亡
资料
患者男，50岁，未婚。年恋爱受挫后精神失常，年首次以精神分裂症住我中心治疗。同年出院后，次年再次住院一直到死亡。患者在长期住院过程中曾先后服用奋乃静、泰尔登、氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平治疗，体重日益增加，最重时达82公斤。年起病情平稳，仅服氯丙嗪mg/d。查体除肥胖外无阳性发现，血常规、B超、脑电地形图、心电图均无异常发现。年8月开始出现疲乏，食欲下降，生活懒散，多睡，在活动场所也会入睡，并且鼾声大作，如大声唤醒后不让其起来走动，便可再次入睡，夜间也睡得很深。年3月，开始出现睡眠时呼吸停止然后又自行恢复，开始时停5～10秒，后逐渐延长，次数也增加，最多时1天停16次，最长时间达20秒，但患者无任何不适。诊断为睡眠呼吸暂停综合征。给停用氯丙嗪（mg/d），对症、支持治疗。睡眠时呼吸暂停仍无任何好转。年12月6日，受凉后并发支气管周围炎，给抗感染、支持治疗，次日下午睡眠时呼吸暂停长达30秒，徒手复苏后恢复，此后频繁发作。8日上午睡眠中呼吸暂停后，给徒手复苏，注射呼吸中枢兴奋剂，高压给氧等抢救，但最终呼吸仍未恢复，继之循环衰竭死亡。
讨论
睡眠呼吸暂停综合征（简称SAS），最早于年由Guilleminault等首先报告并命名。由于SAS至今病因尚未确定，治疗也仅限于综合性的。肥胖是易患因素，而在精神病院，由于特殊的场所及长期服用抗精神病药物，引起肥胖者并不少见，对此应引起注意。
（张溪,李丽梅.精神分裂症合并睡眠呼吸暂停综合征死亡1例报告[J].临床精神医学杂志,,6:.）
三、纸巾致窒息自杀死亡
纸巾为日常用品，不属于危险物品范围，患者用作自杀工具，出乎意料。现报告如下。
病例
患者，女性，41岁，诊断精神分裂症，入院后予利培酮及奎硫平等治疗，病情好转，自知力部分恢复。于年1月11日假出院1个月。1月27日在家服三唑仑27片企图自杀，急送返院抢救成功，并留家属陪伴。1月30日14：30护士巡视发现患者用面巾纸塞满口腔鼻腔窒息致呼吸、循环衰竭，经抢救无效死亡。
讨论
应高度重视有自杀企图的患者，深入了解自杀史，如自杀方式、地点、工具等，要做到治疗及时，用药足量，尽快控制症状。护理上应加强责任心，做到有效巡视，即使有家属陪伴的也不应该放松警惕。患者选择自杀的方式各式各样，对有严重自杀企图、自杀行为的患者，我们不但要管理好危险物品，对患者的生活用品包括面巾纸也要加强管理。
（陈楚青.纸巾致窒息自杀死亡1例[J].临床精神医学杂志,,6:.）
四、服用氯氮平患者死亡3例
资料
例1：男，29岁，患精神分裂症3年，复发1周，第2次住院。既往无躯体疾病和药物过敏史，入院躯体检查和三大常规、肝肾功能、心电图、X线等检查均正常。患者于年12月14日住院至第14天氯氮平（mg/d）治疗期间，患者于工娱疗区蹲着与病友交谈中突然歪倒在地不省人事，呼之不应，面色青紫，呼吸、脉搏停止，测不到血压立即抢救无效死亡。死亡诊断：心跳骤停。
例2：男，37岁，患精神分裂症19年，第5次住院。既往无严重躯体疾病史和药物过敏史。入院时血常规、心电图、胸部X线片、肾功能等检查均正常，予氯氮平mg/d联合舒必利0.4g/d治疗。患者于年9月13日逐渐出现四肢无力、不能行走、不能翻身、气喘、腹胀、濒死感等。体检：体温37.4℃，脉搏次/min，呼吸24次/min，血压14.5/9kPa；神志清晰，吞咽反射存在，双侧瞳孔反射正常。四肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，提睾反射减弱，四肢腱反射和腹壁反射消失，无病理反射，脑膜刺激征（一）。血常规：Hb13g/dL，RBC4.2×/L，WBC8.2×/L，分类N60％、L35％、A2％、B1％、M2％，PLT×/L。肝功能：ALTU/L，HBsAg（一）。血K+2.9mmol/L。心电图：窦性心动过速，l度房室传导阻滞。胸部X线检查正常。立即停用氯氮平和舒必利，反复予静脉补钾、抗感染、促代谢、激素、吸氧、胃肠减压、新斯的明、多潘立酮等处理，血钾恢复正常（4.2mmol/L），但上述症状持续加重，病情迅速恶化，呼吸、心跳停止而死亡。死亡诊断：心肺衰竭。
倒3：男，43岁，患精神分裂症25年，于年8月9日第3次住院。既往无躯体疾病和药物过敏史。入院时躯体神经系统检查无异常，三大常规、肝、肾功能、心电图、胸片等检查均正常。予氯氮平-mg/d治疗。同年9月10日出现腹泻、厌食、咳嗽。检查：体温37.8℃、脉搏次/min、呼吸28次/min、血压13.9/9kPa，左下肺湿罗音，二尖瓣区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，腹胀。肠鸣音0-1次/min，神经系统检查无异常发现，能起床活动。血常规Hb11.6/dL，RBC3.9×/L，WBC7.8×/L，分类N58％、L38％、A1％、B1％、M2％，PLT×/L，血K＋3.16mmol/L。肝功能：ALT36U/L，γ-GT60U/L，肾功能：BUN11.8mmol/L，心电图：心律失常，非特异性T波异常，胸片：左下肺炎性改变，左肺纹理增粗。当即停用氯氮平。给予抗感染，纠酸、补钾、保肝等处理。9月12日，白细胞突然降至0.3x/L，分类N40％、L50％、A6％、B1％、M3％。体温39.4℃，给予隔离，抗感染，激素，成份输血ml，纠酸、补钾、吸氧、益血生、肌苷，维生素B4等治疗，抢救无效于9月14日死亡。死亡诊断：①白细胞减少症；②感染致心肺衰竭。
讨论
氯氮平是三环结构的抗精神病药物，因其对精神分裂症有较好的治疗效果和价廉而被临床普遍应用，其严重副作用也越来越引起大家重视。除常见副反应外，还可致EEG改变、心动过速或心律紊乱、体位性低血压、发热等，抗胆碱作用可引起肠麻痹，如本文例2、3。本文病例中均发生心律紊乱及发热等。国内有关学者提出氯氮平所致“类感染综合征”的概念，一般指有感染的症状而无典型的体征和实验室依据的一组综合征，研究发现病人服药后出现发热、白细胞和中性粒细胞增多及肺炎样改变，尤其是肺部并发症，通过停服氯氮平或加服抗过敏药后上述症状可改善，对于单纯氯氮平所致肺炎如无特殊不适，可不作特殊处理。另有观点认为，氯氮平所致肺炎是吸入性肺炎，其机理为氯氮平的毒蕈碱样作用使M胆碱受体兴奋导致的唾液腺分泌增高，加上睡眠姿势不当，使涎液吸入支气管，一般以双下肺多见，能导致肺栓塞。例1系心原性猝死，临床罕见。倒3白细胞总数仅为/mm3，尽管每周1次的血检监测可减少威胁生命的危险，但其危险性仍较其他抗精神病药要高。在美国，用氯氨平治疗导致白细胞减少粒细胞缺乏的发生率为0.8％，Gerson的研究显示氯氮平的代谢产物去甲氯氮平（DCLZ）及其进一步的分解产物可能是引起骨髓和红细胞系中干细胞中毒的原因，提醒我们在应用氯氮平时应加强检测血液变化，注意个体敏感性，注意感染和一副作用的出现，尽量避免与其他抗精神病药物联用等，并须注意预防为主，及时发现，及时治疗。
（鲁文兴,罗景仁,温五一.氯氮平致精神分裂症患者死亡3例[J].中国神经精神疾病杂志,2,28(3):-.）
来源：网络
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