第七期
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寻找VV-ECMO的隐藏菜式？—教你如何进行成人VV-ECMO患者非心脏手术围术期的管理（二）
PerioperativeManagementoftheAdultPatientonVenovenousExtracorporealMembraneOxygenationRequiringNoncardiacSurgery
FierroMA,DaneshmandMA,BartzRR.Anesthesiology.Jan;(1):-.doi:10./ALN..
文献回顾
李勇男中医院
专家点评
施丽萍浙江大医院
上篇文献：寻找VV-ECMO的隐藏菜式？—教你如何进行成人VV-ECMO患者非心脏手术围术期的管理（一）（点击标题即可阅读）
文献回顾
VV-ECMO患者麻醉管理要点
表5.VV-ECMO患者麻醉管理要点总结
1.术前评估
①评估VV-ECMO并发症（心律失常、贫血、出血、气胸、凝血功能）；②ECMO流量、管路压力、通气量、膜前氧饱和度；③进入手术室前查看膜肺是否有血栓；
④除禁忌症外，应用肝素抗凝；⑤输血时，交叉配血，避免风险；⑥术前与术中可应用经胸或经食道超声评估心功能。
2.患者转运
①转运过程中，需要注意团队配合；②充足电池备用、有效的监测手段、紧急医疗用品及氧气瓶；③呼吸机参数调整与监测；④部分患者需要准备床旁手术用品；⑤转运途中需要随时进行监测，避免意外发生。
3.麻醉方式选择
①首选全凭静脉麻醉（TIVA），需要注意ECMO管路对于药物的吸附，例如：异丙酚、芬太尼及咪达唑仑；②可应用脑电双频谱指数（BIS）监测。
4.麻醉监护
①呼气末二氧化碳分压反映PaCO2,；②动脉通路监测动脉血气、血压及心排量；③建立中心静脉给药途径；④需要注意肺动脉导管与中心静脉导管不能准确反映患者临床实际情况；⑤经食道超声评估心功能与容量状态；⑥可以通过脉搏波分析评估心排量。
5.容量评估
①ECMO引流静脉端管路压力评估患者容量,；②容量不足时，引流静脉端管路抖动；③警惕术中失血导致的前负荷不足。
6.抗凝管理
①平衡血栓与出血二者关系，需要监测ECMO系统是否出现血栓，血栓出现会大量消耗血小板与凝血因子；②当抗凝暂时中断时，多数中心保持ECMO流量大于2L/min（LPM模式）；③不同于VA-ECMO时左心血栓，VV-ECMO往往会产生肺动脉栓塞；④指南推荐择期手术前4-6小时可以停用肝素抗凝，但对于VV-ECMO不得而知；⑤抗凝监测手段：ACT（低肝素剂量不灵敏）、aPTT（纤维蛋白原或VIII因子升高时不灵敏）PT（肝功能衰竭或VII因子降低时时间延长），抗Xa因子监测较为真实准确；⑥血栓弹力图可反映血小板功能；⑦ELSO推荐输注新鲜冰冻血浆维持INR：1.5-2.0、血小板大于cells/mm3及冷沉淀维持纤维蛋白原-mg/dl，国际各中心调查研究报道，血小板计数保持-cells/mm3、纤维蛋白原50-mg/dl及HCT20-40%；⑧氨基己酸、重组VIIa因子、去氨加压素及冷沉淀均可减少ECMO患者出血。
VV-ECMO患者术中注意要点
1.术中体位
体位变化会影响VV-ECMO运行，例如，头低位时会降低肺顺应性，导致肺泡通气量下降，需要调整膜肺通气量，相反地，头高位时会降低前负荷，降低ECMO流量；
2.腹部手术
开腹探查与肠切除术是ECMO患者常见的腹部手术。应用ECMO导致循环血量的增加，新生儿与儿童易发生腹腔间隔室综合征。除外腹部脏器损伤与肺顺应性降低，由于腹内压升高，ECMO流量会降低，需要开腹减压。腹腔镜手术中应用CO2，需要调节ECMO增加通气量清除过多的CO2。腹部充气会降低ECMO流量，补充液体与调节通气可以部分纠正，鉴于腹腔镜带来的影响，不主张常规应用。
3.胸部手术
开胸探查、电视胸腔镜（VATs）及肺活检是ECMO患者常见的胸部手术。胸部手术时需要注意抗凝，研究报道VAT术前6小时至术后24小时的停用肝素。胸部手术时需要进行单肺通气，会降低肺通气与SaO2，增加血流-通气比失调，应当及时调整膜肺通气量与ECMO流量。部分患者撤除ECMO后，可以使用鱼精蛋白中和。
4.气管切开
气管切术时需要避免空气栓塞。
5.内窥镜应用
内窥镜可以评估与治疗胃肠道出血。检查时可以对患者进行镇静或麻醉，对于正在出血的患者需要考虑补充容量。
VV-ECMO患者围术期管理要点
表6.VV-ECMO患者低氧血症、高碳酸血症和ECMO参数管理的疑难解答
1.ECMO管路抖动
当发生血容量不足或引流量下降时，ECMO管路易发生抖动，泵头产生的负压可能会导致腔静脉或右心房萎陷。当患者DO2充足时，可以适当调低泵转速。DO2不充足时，应当及时补充晶体液或输血补充血容量，提高转速满足机体氧供。手术过程中，可能是体位变化导致管路抖动，可以尝试调整合适体位排除。
2.静脉空气栓塞
由于VV-ECMO环路中存在负压，特别是低血容量时容易出现低气压现象，会发生气体析出，导致空气栓塞。当出现管路抖动时，避免移动管路。改变管路位置时，需要降低流量或暂时性停泵。有实验发现，部分空气来源于中心静脉导管，取决于泵流量与导管直径，例如：泵流量2.25L/min时，空气迅速通过16G的中心静脉导管进入ECMO环路。所有管路侧孔均应当严格密封，避免空气进入。头低位可以减少空气栓塞的可能。
3.VV-ECMO期间用药管理
由于重症患者肝肾功能受损、VV-ECMO期间药物生物利用度与药物清除率下降、ECMO管路吸附都会影响到药代动力学。管路吸附药物会增加分布容积，血浆清除率下降。VV-ECMO期间药物再分布在儿童或成人患者中呈现不同，特别是新生儿对此较为敏感。
4.镇静与镇痛管理
由于ECMO管路特性，亲脂性药物易发生生物利用度降低，例如：芬太尼（下降65%）与咪达唑仑。亲水性药物较少受到影响，例如：吗啡。研究报道，小剂量阿片类与苯二氮卓类药物维持里士满躁动镇静量表(RASS)0至-1分。小剂量连续输注阿片类药物相当于每日μg芬太尼，小剂量连续输注苯二氮卓类药物相当于22mg咪达唑仑。需要注意儿童与成人患者用药反应不同。输注丙泊酚可能会影响膜肺功能，但临床不利影响并不明确。有研究报道，ECMO患者应用丙泊酚会增加膜肺更换率，但CPB时并未发现影响。相比于聚丙烯材料，应用聚二甲基硅氧烷的膜肺更容易发生与亲脂性药物的反应。
5.抗生素应用
与镇静镇痛药物类似，ECMO间抗生素应用也易受影响。儿童ECMO患者中，万古霉素、庆大霉素、妥布霉素及头孢噻肟生物利用度下降与清除率延长。目前，正在开展多中心研究评价成人ECMO期间药物动力学研究，但我们需要注意围手术期药物含量变化，及时增加剂量与选择副作用较轻的药物应用。
6.CPR与VV-ECMO
VV-ECMO期间并不能提供循环辅助支持，如发生心脏骤停，需要立即进行高级心肺复苏。经食道超声是有效地监测手段，评估是否插管位置导致心脏骤停。发生心脏骤停时，还需要考虑是否由于ECMO系统发生急性故障导致低氧血症与高碳酸血症诱发。如果心功能下降，可以考虑转为VVA-ECMO进行辅助支持。
7.肺栓塞
VV-ECMO期间容易在插管部分形成血栓，会逐步蔓延至上下腔静脉与右心房，，进而导致肺栓塞，可以通过心脏彩超诊断。肺栓塞会导致急性右心衰，需要应用正性肌力药或降低右心室后负荷，可以考虑转为VVA-ECMO辅助。部分患者可以考虑手术取栓，情况不稳定时可以考虑直接溶栓治疗。VV-ECMO辅助手术中很少发生肺栓塞，但一旦发生，死亡率可高达68%。手术过程中，需要警惕已经产生的血栓脱落导致肺栓塞。左心衰时，需要考虑平衡前后负荷与合理应用正性肌力药，可以考虑应用IABP。可逆性左心功能障碍同样可以转为VVA-ECMO进行辅助。
8.心力衰竭
呼吸衰竭、应激性心肌病及肺动脉压升高均会导致VV-ECMO期间发生心力衰竭。对于循环不稳定的患者来说，VV-ECMO可以一定程度上减少的血管活性药物与正性肌力药的用量。VV-ECMO期间发生右心衰时，应当应用正性肌力药提高心室收缩力，吸入NO或前列环素降低肺动脉压，减轻后负荷，也可以转为VVA-ECMO辅助。
9.ECMO环路并发症
ECMO环路并发症包括：泵故障、环路血栓及管路破裂。短时间血液丢失、ECMO管路移位或滑脱及静脉引流端移位均会导致泵流量迅速下降。入口端受阻（例如：肺栓塞）会增加血泵后负荷与降低泵流量。膜肺与管路发生血栓时会导致血泵功能障碍，需要及时更换。在有经验的临床中，更换ECMO管路或膜肺时间短暂，重要的是需要及时识别更换指征。通过ECMO系统（通气量与流量）与呼吸机参数（FIO2、PEPP与Ve）设定，合理平衡氧合与二氧化碳清除关系。有临床中心在更换管路时，预防性应用抗胆碱能药物，例如：阿托品，避免低氧血症与高碳酸血症会导致心动过缓或心脏骤停，但最佳的剂量范围并未明确，目前，可以参考小儿麻醉时，应用0.02mg/kg阿托品预防心律失常。插管意外脱落或移位可能会导致管路部分或全部脱落造成大量出血。插管操作不当会造成患者损伤（例如：双腔插管意外插入肝内下腔静脉）。除外科医生紧急处理外，还可以通过X线或经食道超声明确位置，引导下调整合适位置，例如：双腔插管入口端面对三尖瓣口。插管移动时，需要避免发生空气栓塞。若发生管路血液丢失，预估失血量为ml。
10.ECMO环路相关性DIC发生
当膜肺发生血栓时，不仅会造成功能下降，还会导致纤溶亢进导致出血。临床实践中，可以通过D-二聚体升高来辅助判断，考虑是否更换膜肺。
11.俯卧位通气
俯卧位通气时，插管部位出血是常见并发症，还会并发水肿、收缩压下降、空气栓塞及气胸，插管移位发生率较低，几乎不会影响ECMO流量。虽然，俯卧位通气管理较为复杂，但对于患者来说是安全可行的方案。目前，没有研究证实术中不可应用某种特殊体位。
总结
VV-ECMO应用数量越来越多，除外患者基础疾病以外，我们需要安全地管理ECMO系统应对围术期液体容量变化与应激反应，特别是对麻醉方式、血流动力学监测及止血提出新的挑战。未来研究，需要着眼于如何优化VV-ECMO患者围术期管理细节。
附录：专业术语缩写词
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