临床治愈集结号高病毒载量的青少年初治

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陕西省医院薛婷婷

近年来，追求慢乙肝临床治愈已经成为乙肝治疗领域的热点，成为医生和患者最为期待的临床结局。已有一系列研究证实NA经治的慢乙肝患者序贯联合PEGIFNα可获得更高临床治愈率。但是对于初治的慢乙肝患者，特别是对于病毒载量较高的患者是否也可追求临床治愈呢？本期将与大家分享一例17岁高病毒载量的初治慢乙肝患者经PEGIFNα-2b单药治疗24周获得临床治愈的病例。我们发现对于年纪较轻的高病毒载量的初治慢乙肝患者，若HBsAg水平较低，采用基于PEGIFNα的治疗策略则可更好的追求临床治愈。

病例简介

患者姓名：白XX

性别：男

年龄：17岁

婚姻生育史：未婚

病史：年在我院外科行阑尾切除术时发现乙肝两对半结果：HBsAg（+）HBsAb（-）HBeAg（+）HBeAb（-）HBcAb（+），肝功能异常，自服保肝药物（具体不详），无不适症状，未予重视，未定期门诊复查（具体不详）。既往体健，无外伤史，无输血及血制品史，无烟酒嗜好。无乙肝家族史，查甲肝、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体均为阴性，血常规、肾功、血脂、血糖、甲状腺功能、甲胎蛋白、梅毒、艾滋、心电图、胸片均未见明显异常。

开始治疗时间：年3月

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA：7.29×IU/mL;

血清学：HBsAg:IU/mL;

HBeAg:20.3COI;

HBcAb:18.27COI;

生化学：ALT:56IU/L;AST:62IU/L;

肝纤维化四项未见异常；

肝脏穿刺病理报告：慢性肝炎HBV感染，A2F2；

腹部超声示：肝实质光点密集、细小，胆囊、胰腺及脾脏未见明显异常；

患者自觉无特殊不适，查体未见阳性体征。

治疗方案

PEGIFNα-2b单药治疗，μg，皮下注射，每周1次。

治疗过程

年3月开始PEGIFNα-2b单药治疗

1

治疗12周，病毒水平明显下降

病毒学：HBVDNA水平下降至7.29×IU/mL；

血清学：HBsAg降至.55IU/mL;HBeAg降至11.8COI；生化学：ALT:IU/L;AST：IU/L；2

治疗24周，病毒阴转，临床治愈

病毒学：HBVDNA未检测到；

血清学：HBsAg＜0.05IU/mL;

HBsAb：6.73IU/L;

HBeAg降至0.58COI;

HBeAb：0.2COI；

生化学：ALT:IU/L;

AST：89IU/L；

3

治疗36周，HBsAg血清学转换

病毒学：HBVDNA未检测到；

血清学：HBsAg＜0.05IU/mL;HBsAb：60.53IU/L;HBeAg:0.23COI;HBeAb:0.2COI；生化学：ALT:17IU/L;AST：34IU/L

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

治疗过程中ALT和AST的变化

专家点评

谢尧教授

医院肝病中心肝病二科主任

专家点评：本病例通过标准的长效干扰素抗病毒治疗，获得了临床治愈。之所以能获得临床治愈，与以下几点因素有关：（1）患者年轻，对于干扰素抗乙肝病毒治疗，越年轻越有优势，且耐受性相对较好。（2）肝脏组织病理学显示，炎症活动明显，表明患者免疫耐受打破，且有较好的免疫应答，适合干扰素治疗。（3）虽然治疗前HBVDNA含量相对高一些，但HBsAg和HBeAg不高，甚至可认为是低水平，而乙肝病毒抑制患者免疫细胞功能的因素主要是HBsAg和HBeAg，此患者低水平的HBsAg和HBeAg含量，是干扰素治疗的优势患者。（4）更重要的是患者治疗过程中，病毒学指标的快速下降和ALT升高，提示患者对治疗有极好的应答。因此获得了临床治愈。但不知患者目前是否停止治疗，有以下几点需要注意：（1）须有对患者进行标准检测试剂的检测，特别是HBVDNA。治疗前HBVDNA在，而HBsAg和HBeAg水平较低，不能排除有病毒变异的存在。临床治愈的持久性与HBVDNA是否达到TND极为相关。（2）最好在获得HBsAg消失后巩固治疗12-24周，以提高临床治愈的持续性、降低HBsAg或HBVDNA复阳率。总结和评价本例患者为青少年男性，年龄17岁，如果应用核苷类似物治疗，首先不能有效清除病毒；其次面临的是长期口服药物，那么就强调首选高耐药基因屏障的药物；然后口服核苷类似物特别要注意不能随意停药，这就大大提高了患者的依从性，而患者为在读的高中生；干扰素虽不良反应明显，但用药明显方便于口服核苷类似物。

本患者共治疗36周，效果显著，HBVDNA检测不到，HBsAg转阴，获得了乙肝临床治愈，之后还应该做好停药后随访。

结合此病例我们可以考虑：

(1)皮下注射PEGIFNα-2b取得相对较高HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制及生物化学应答率；HBeAg阳性CHB患者，HBVDNA＜2×IU/mL；高ALT水平；基线低HBsAg水平接受干扰素治疗HBeAg血清学转换率更高，也更易追求临床治愈。

(2)PEGIFNα治疗中ALT水平的上升与HBsAg下降与组织学应答相关，且HBsAg的明显降低一般出现在PEGIFNα治疗的后期。

(3)在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者（包括青少年患者）、希望近几年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者和初次接受抗病毒治疗的患者，在排除一切干扰素治疗禁忌症、愿意接受PEGIFNα治疗者可优先考虑。

肝霖君

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