专业知识
非常像肝脓肿的绦虫感染
自从上次我们在兽医头条分享一位兽医的猫包虫病后，陆续有兽医分享他们遇到的疑似病例，因此我们特摘译年10月份发表在《加拿大兽医杂志》上的一篇犬棘球蚴病的病例报告，帮助大家了解该病。
注：完整病例报告可联系工作人员获取
01
介绍
Echinococcusmultilocularis（多房棘球绦虫）是一种人畜共患绦虫，在北美的范围不断扩大。成虫在野生犬科动物的小肠中发现，中间幼虫期在啮齿类动物的腹中发现；导致的疾病称为泡型棘球蚴病(AE)。犬摄食已感染的啮齿类动物也可能会出现隐性肠道感染并排卵，这是人畜共患的主要担心之处。
02
病例描述
一只4岁雄性已去势拳师犬，28kg，年6月份首次到安大略省兽医学院健康科学中心(OVC-HSC)就诊，原因是1个月的倦怠、呕吐和腹部疼痛。就诊前1周，该犬身体左侧有明显突起。
体格检查生命体征正常，但该犬有5%-7%的脱水，并且触诊发现腹壁紧张。快速检测(红细胞压积、总固体、血液尿素氮)和血气分析都正常。腹腔穿刺采集到的液体含有大量细胞，主要是退行性中性粒细胞，还有嗜酸性粒细胞和巨噬细胞，总固体物浓度为42g/L(参考范围：0-30g/L)。根据液体的特征，怀疑为败血性腹膜炎。CBC和生化表明有白细胞减少(4.4×/L;RI:4.9-15.4×/L)、中性粒细胞减少(1.72×/L;RI:2.9-10.6×/L)、高磷血症(1.87mmol/L;RI:0.90-1.85mmol/L)、低钠血症(mmol/L;RI:-mmol/L)和淀粉酶活性升高(1U/L；RI：-U/L)。腹超发现肝脏正后方有2个很大的充满液体的肿块，中等量的有回声性腹腔积液和轻度肝脏淋巴结肿大。
紧急开腹探查发现3个包囊完整的肝脏肿块。最大的肿块直径大约有25cm，附着在肝右外叶和右内叶和胆囊上。另外2个较小的肿块位于肝脏左内叶和左外叶的边缘(图1A)。使用胸腹吻合装置(TA20Premium,美敦力)切除较小的肿块并送检做组织病理。由于无法切除最大的肿块，持续抽吸排空其内容物，随后使用网膜引流。腹腔中采集的液体进行有养和无氧培养均无细菌生长。
图1A，术中照片，可见一个直径约10cm的肝肿块，表面红色光滑，含有多个白色病灶。B，上图肝肿块的显微镜特征。PAS染色时，嗜酸性层状膜为亮紫色-品红色。C，网膜囊性病变的抽吸液体沉渣镜检图片，含有大量白细胞、石灰小体和一些很大的圆形(-μm)膜样结构。
术后，给予氨苄西林22mg/kgIVq8h；恩诺沙星11mg/kgIVq24h；胃复安每日2mg/kgIV恒速输注；法莫替丁0.5mg/kgIVq12h；曲马多3mg/kgPOq8h；马罗匹坦1mg/kgIVq24h；并且在重症监护室监测4天。随后该犬出院，继续给予曲马多(3mg/kgPOq8h连用4天)和阿莫西林/克拉维酸(13.75mg/kgPOq12h连续3天)。术后大约16天拆线，据观察该犬临床状况良好。
2个较小肝肿块组织学检查发现多囊性结构，含有嗜酸性和PAS阳性的膜，以及石灰小体(图1B)，符合肝脏泡型棘球蚴病(AE)。立即给予吡喹酮治疗，剂量5mg/kgPO，出院时让主人在家2周后第二次给药。肝脏组织样本送到瑞士伯尔尼大学寄生虫中心做PCR分析，确认为中绦期的E.multilocularis(多房棘球绦虫)，最终确诊为肝脏泡型棘球蚴病。
PCR确诊后，开始终身给予阿苯达唑10mg/kgPOq24h。该犬离院后，首诊兽医每月做CBC和生化检测以及体格检查，监测阿苯达唑治疗的副作用。治疗4周后，该犬出现食欲减退、恶心和呕吐。随后采用间歇性阿苯达唑给药方案，剂量10mg/kgPOq24h，给药4周停药4周，终身重复，该犬耐受良好。
首诊3月后，该犬至OVC-HSC复查。超声发现前腹部有个很大的不规则的充满液体的结构，大约15cm×14cm，周围有高回声性壁，厚度高达3cm。该犬持续使用间歇性阿苯达唑治疗，并根据需要给予法莫替丁0.5mg/kgPOq12h和马罗匹坦1mg/kgPO，最多5天。考虑到阿苯达唑可能对骨髓功能产生副作用，首诊兽医继续定期监测CBC和生化，整个治疗期间都未发现任何需要调整治疗方案的异常。
首诊后6个月，该犬因腹部不适和扩张到OVC-HSC就诊。腹超发现腹腔中有个很大的囊样肿块，需要减压。随后进行开腹探查，从与肝实质紧密黏附的网膜中的囊样肿块中抽出1L液体。肝脏大面积累及，手术无法切除肿块。囊内液体细胞学监测发现多层折叠的寄生虫膜和大量石灰小体(图1C)。术后一周，该犬情况恶化，进行安乐。
尸检发现肝脏右内叶严重增大，大约50%-60%的肝实质被多灶性融合性坚硬白色凸起结结和充满液体的大肿块取代(图2A,B)。在横隔的腹腔面，靠近肝脏右内叶的横隔表面附近，存在多个边界清晰的坚硬肿块(大小从0.5-5mm)(图2A)。
图2A，在肝脏右内叶中，有多灶性融合性隆起大小不一的白色结节却带肝实质(白色箭头指出一处)。横隔的腹侧面有多灶性隆起坚硬白色结节(黑色箭头)。B，切面成白色和红色，非常易碎版友混浊黏液样液体。
肝实质组织学检查发现囊性结构内衬嗜酸性板层状透明膜，且有完整生发上皮层。有大量纤维蛋白和嗜酸性坏死残渣，大量嗜碱性颗粒和石灰小体。组织学诊断为多叶性中绦期囊肿伴有横隔转移，符合AE。
03
讨论
泡型棘球蚴病是在欧洲中心某些地区出现的一种重要人畜共患病，由中绦期多房棘球绦虫导致。历史上认为红狐是那些地区的终末宿主。然而在北美，其他动物如土狼也能携带成年寄生虫。啮齿类动物一般是中间宿主。生活周期是成虫寄生在终末宿主的小肠远端，并向粪便中排卵，卵排出到环境中立即具有感染性。应注意无法从形态上区分棘球绦虫属的卵与带绦虫类的卵。卵被摄入后，寄生虫移行至肝脏发育进入多囊性幼虫阶段，含有生发层，此后可能会形成原头节。幼虫阶段表现外源性发芽，幼虫在其囊性结构的基础上发芽出一小部分，侵袭周围组织并扩散至远端器官，与肿瘤的行为非常相似。当已感染的中间宿主被终末宿主捕食后，寄生虫在小肠发育成熟。
从s开始，比利时、法国、德国和瑞士就有家养犬AE的报道。年之前北美无AE报道，然而此后在加拿大，至少有14只犬诊断为AE。本病例是安大略省的第4个病例报道。
犬患AE时一般表现为腹部扩张、倦怠、厌食和/或呕吐。其他较少见的临床症状包括腹泻、体重减轻、呼吸急促、发烧和多食。根据瑞士的病例，诊断时中位年龄为3.1岁(1.1-10.7岁)，没有明显的品种倾向性。
犬泡型棘球蚴病无法直接传给人类。因为有些犬患肝脏AE时，小肠中同时存在多房棘球绦虫的成虫，粪便中这些成虫排出的卵能直接感染人。人感染幼虫期多房棘球绦虫时有很高的死亡率，除非能手术完全切除和/或使用苯并咪唑控制住。尤其需要注意的是潜伏期有5-15天，可能只有到感染很严重时才表现临床症状。虽然本病例中的犬的标准粪便漂浮检查没有发现虫卵，但是所有家庭成员均检测多房棘球绦虫抗体，均为阴性。
目前建议流行区域每月给予犬吡喹酮5mg/kg，来预防隐性肠道感染和粪便排卵。建议主人注意卫生并定期做常规检查和驱虫有助于控制感染。
最后，本病例强调了犬肝肿块组织学检查的重要性；眼观肝脏AE病变一般与肝肿瘤或脓肿非常相似。因此，所有疑似肝肿瘤或脓肿的病例都应做肝活检组织学检查。
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CSAVS教务处
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