翻译：黄盼盼编辑：未亚平
综述目的证据表明，急性血运重建是唯一被证明可以改善心肌梗死相关心源性休克预后的干预措施，为了提高这些患者的生存率，正持续研究几种干预措施。在这篇综述中，从症状出现到离开心导管实验室的时间讨论了与心源性休克介入治疗相关的几个方面问题。近期研究在随机CULPRIT-SHOCK试验中显示，在多支血管病变患者中，仅罪犯血运重建策略优于立即完全血管血运重建。最近的大规模观察数据强调了急性心肌梗死相关心源性休克从医疗开始到血运重建的时间对预后有显著重要性。此外，研究表明，经桡动脉血管通路以及机械循环支持的早期启动具有潜在有益效果。然而，这也需要进一步验证。总结急性血运重建仍然是急性心肌梗死相关心源性休克初始治疗的关键部分。在出现多支血管病变的心源性休克患者中，仅针对罪犯血管应该是常规策略。血运重建时间在心源性休克的治疗中起着至关重要的作用，院前优化和分类可能是改善AMI相关心源性休克预后的最重要因素。关键词急性心肌梗死、急性血运重建、心源性休克、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗
引言
20世纪90年代，急性心肌梗死（AMI）相关心源性休克的短期死亡率从80%降至50%左右。这主要是因为实施了冠状动脉旁路移植术(CABG)或经皮冠状动脉介入术(PCI)的急性血运重建；在第一个评估心源性休克患者的大型随机试验（RCT）中，表明这两种方法可改善心源性休克患者的预后；那对于休克患者，我们是否应该紧急重建闭塞冠状动脉。年发表的SHOCK试验标志着现代心源性休克时代的开始。此后，背景人群的平均年龄和合并症一直不断增加，随之而来的是高度专业化的治疗。特别是院前环境的进步导致更多心源性休克患者活着到达心导管室（CathLab）。因此，研究报告向更多合并心源性休克患者转变，与早些年相比，这些患者的血流动力学受损程度更高。这种转变可能部分解释了为什么心源性休克的短期死亡率自年SHOCK试验以来基本保持不变，尽管总体上AMI患者的生存率显着提高。
到达导管室时出现的首发症状
在最近的一项研究中，Scholz等人报告了多名ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者从症状出现到血运重建的时间跨度对预后的重要性。在发生心源性休克的名患者中，死亡率随着血运重建时间的延长而显著增加。Scholz等人根据院外心脏骤停（OHCA）对心源性休克患者进行分层，因为这些患者在当心源性休克队列中所占比例越来越大。有趣的是，没有出现心脏骤停的心源性休克患者似乎比成功从OHCA中复苏的患者更容易受到时间延迟的影响，这可能与OHCA患者和非OHCA患者之间根本不同的病理生理学有关。尽管如此，无论病因如何，这都强调了早期识别AMI患者并将其立即转移到有能力提供急性血运重建的中心的重要性，这对心源性休克患者的预后尤其重要。
血管通路
随着PCI中经桡动脉途径的完善和实施，在出血事件和结局方面，支持该策略的证据在非心源性休克患者中不断增多。最近的观察性研究也将血管通路的选择纳入心源性休克患者的研究范围，观察到类似的结果。CULPRIT-SHOCK试验的一项子研究也发现，经桡动脉途径与较低的短期死亡率相关，但预期经桡动脉途径仅用于18%的病例。在最严重的情况下，可能会选择操作人员最有经验的方法。此外，在这些严重低血压的病例中，股动脉搏动可能更容易识别，此外，在机械循环支持（MCS）适应症（仅适用于最严重的心源性休克病例）的情况下，股动脉通路是强制性的。所有这些因素都可能导致选择偏倚，在血流动力学不稳定的情况下倾向于经桡动脉入路。
急性血运重建
在SHOCK试验中，据报道，在大约30年前入组的总共名患者中，随机接受其中一种治疗，急性血运重建均优于初始药物治疗。这些结果构成了当前指南的基础，其中急性血运重建是AMI相关心源性休克初始管理的基石。然而，值得注意的是，该研究未达到其主要终点，即30天全因死亡率，而仅达到有利的6个月生存率的次要结果。从那时起，基于登记的研究报告了类似的发现。然而，对这些结果的解释应谨慎进行，因为这些发现可能会受到重大选择偏差的影响。
在SHOCK试验中，几乎40%的患者接受了冠状动脉搭桥术CABG，这与目前的做法形成了鲜明对比，其中90%以上的心源性休克血运重建病例是通过PCI进行的。与PCI相比，CABG是一种更具创伤性和时间要求更高的手术，再加上PCI可用性的提高仍然是这种变化的主要原因。然而，对于无明显病因病变和/或症状出现后持续时间较长的严重弥漫性冠状动脉疾病患者，CABG可能有益。因此，当前的国际心源性休克治疗指南建议PCI和CABG作为可选的血运重建替代方案。在这种复杂的情况下，血运重建的最终模式应由侵入性中心的多学科论坛（心脏团队）决定。此外，尚不清楚急性CABG是否应作为OHCA复苏患者的一种选择。
在缺血性心源性休克的治疗中，CABG和PCI的随机比较从未进行过，而且现有的观察性研究很少，直到最近，一项大型观察性研究发现CABG与改善预后相关。然而，由于患者队列差异很大，这只能作为假设生成，具有不受控制的选择偏差的高风险并需要额外的数据，这些数据最好是在随机对照环境中生成。此外，尽管很少使用，而且证据有限，指南建议，如果在合理的时间窗口内无法进行血运重建，可考虑在心源性休克中采用纤溶策略。
仅罪犯血管干预与多血管干预
罪犯病变血管的急性血运重建是初始心源性休克管理的基石，但在多支血管病变的心源性休克患者中，额外严重冠状动脉狭窄的时机和处理一直存在争议。唯一现有RCT的结果表明，仅采用罪犯血运重建策略，并采用优于即时多血管血运重建的分阶段手术，这可能与导管室时间延长和即时多血管介入使用的造影剂量增加有关。现有的观察性研究报告的结果不一，但CULLITER-SHOCK试验的随机性使其成为当前血运重建指南中为什么立即多血管血运重建具有IIIb级建议的最有力的现有证据。然而，值得注意的是，CULPRIT-SHOCK试验中的交叉率为10.6%，这主要是因为操作者的偏好。这强调了心源性休克研究的挑战，因为存在很大的个案差异，这使完全标准化的方法变得复杂。在非心源性休克患者中，在有或无ST段抬高型心肌梗死的患者中，建议在首次入院期间进行分期血运重建。在STEMI中，这是基于非心源性休克患者的大型RCT，发现完全血运重建（可能分期）在主要复合终点方面优于仅罪犯方法，而在非STEMI患者中证据更有限(NSTEMI)。然而，现有的RCT均未显示分期多血管血运重建术与单纯罪犯血管方法相比的直接生存益处。在COMPLETE试验中，共有名ST段抬高型心肌梗死患者没有预先定义的Killip类排除，心血管死亡或AMI的主要复合终点与仅罪犯血运重建相比，同样倾向于分期PCI手术，而存活率无差异。
导管室机械辅助的时间安排
在大多数情况下，患者在入院时出现心源性休克，但有很大比例的患者在导管室或入院后的前24小时内出现心源性休克。为了改善心源性休克患者的预后，并防止高危AMI患者恶化为心源性休克，导管室对PCI以外的其他几个治疗方面进行了研究。在IABP-shockII试验后，主动脉内球囊泵被放弃，在MCS设备的使用中观察到了显著的变化，最近注意力转向了与PCI相关的MCS插入时间的潜在重要性。一些研究报告，与PCI术后开始MCS治疗的患者相比，PCI术前开始MCS治疗与提高生存率相关。然而，最近的一项大型研究报告了MCS装置在心肌梗死相关心源性休克中的高并发症发生率，这突出表明需要非常谨慎地选择患者。由于目前的证据严格基于回顾性数据，因此非常有必要通过正在进行的RCT的结果来增加有关MCS设备在心源性休克或高危AMI中的使用和时机的知识（持续的临床试验：NCT、NCT、NCT）。
抗血栓治疗
由于缺乏关于心源性休克抗血栓治疗的随机数据，指南通常是从基于AMI广义队列的研究结果中推断出来的。然而，有几个方面需要解决。首先，心源性休克患者通常很少出现或完全被排除在大型、指南定义的RCT之外。其次，心源性休克中常见的多器官衰竭，包括肠道、肝和肾功能的显着损害。这可能会限制胃肠道药物的摄取，因此静脉给药可能更适合达到足够的药理作用。此外，肾和/或肝功能衰竭可能会导致药效学和凝血功能的改变。第三，心源性休克患者通常需要过多的血管器械，这与出血事件的风险增加有关。
传统上和今天，在MCS治疗期间，静脉注射普通肝素是心源性休克治疗的首选抗凝剂，与更依赖肾脏的药物（如磺达磺达肝素和低分子肝素）相比，这可能与易于给药和肾功能独立有关。比伐卢定是另一种抗凝剂，可直接抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和循环凝血酶。根据非心源性休克AMI患者的随机对照试验和一项心源性休克的回顾性研究，指南将比伐卢定列为出血风险增加的心源性休克患者的一种选择。然而，应注意的是，标准的活化凝血时间(ACT)测试与比伐卢定水平的相关性较差，导致抗凝是否充分的不确定性，这对于心源性休克患者，尤其是那些接受MCS治疗的患者可能是一个挑战。在这种情况下，通过血栓弹力图(TEG)监测抗凝效果可能是一种选择。
除了抗凝治疗外，指南还建议在PCI后进行额外的抗血小板治疗。心源性休克的抗血小板治疗应遵循广泛的指南，直到有进一步的证据存在，即使心源性休克中内脏血流量的减少和随之而来的药代动力学影响可能会限制非心源性休克研究的普遍性。阿司匹林已经作为静脉制剂提供，而常用的p2Y12抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，仅以片剂形式存在。在最近一项评估非心源性休克患者的研究中，与口服片剂相比，鼻胃给药替格瑞洛与更快的血小板抑制相关。由于许多心源性休克患者在昏迷状态下到达导管室，因此无法口服给药，因此这种治疗选择似乎是合理的。另一种可能性是使用坎格雷洛cangrelor进行静脉抗血小板治疗，在现有的极少数比较不同抗血小板策略的小规模研究中，该疗法显示出非常有希望的结果。然而，尚未研究坎格雷洛cangrelor的长期治疗（即患者处于昏迷状态）。DAPT-SHOCK-AMI（cangrelor与替卡格雷）研究是第一个在心源性休克环境下评估抗血栓治疗的有效RCT，并将为抗血小板治疗提供重要证据（临床试验：NCT）。与坎格雷洛一样，司拉格雷是一种强效、高选择性和可逆的P2Y12受体拮抗剂，起效快，作用持续时间短。最近的一项研究发现，在AMI患者中皮下注射司拉格雷可提供快速而显着的抗血小板反应。与坎格雷洛一样，没有关于其长期使用的数据。
冠状动脉病变的影响
罪犯病变的预后重要性已在临床试验和所有人群中进行了评估，以评估心源性休克发展的风险以及预后。从解剖学角度来看，与其他主要冠状动脉相比，左冠状动脉主干中的罪犯不可避免地与更大的心肌危险区相关。以前的研究还发现，左冠状动脉主干闭塞与心源性休克发展的风险增加有关，而左冠状动脉前降支(LAD)是心源性休克队列中最常见的罪魁祸首。然而，研究报告的结果却与罪魁祸首病变和预后之间的关系相矛盾。SHOCK试验报告RCA与最佳预后相关，而在年大型IABP-SHOCKII试验的一项子研究中，冠状动脉之间没有观察到差异。在最近的CULPRIT休克试验中，在左冠状动脉主干或LAD近端有罪犯病变的患者预后最差，在最近的一项研究中，只有左冠状动脉主干的罪犯病变与死亡率增加有关：：在丹麦all
