查
房日记
作者：施永兴
排版：小志子
年4月18日-纪要-安宁疗护中苍生大医，诠释医者大爱。
以科学家的角色，用缓和医学理论指导，守护着每位疾病终末期或老年患者。
-------全国临终关怀示范基地，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心缓和（姑息）医疗核心优势凸现，高水平的安宁缓和质量成为一张闪亮耀眼的名片！
-安宁心语-（一）安宁疗护医护人员必须清醒地记住所有疾病终末期患者最终都会死亡的这一基本事实。在患者已处于濒死状态时，治疗的基本目的不是延长生命，而是使生命尽可能舒服和安宁。
（二）请务必记住：除了让其自然走完她生命的全部旅程。医生最终是没有选择的，也没有必要为延长痛苦死亡开处方。
（三）当死亡逼近的时候，隨着衰竭的增加，病人面临着不可避免和即将来临的死亡事实。在此期间，支持和陪伴是最最重要的。
（四）虽然面对无常来到的事实，你会感到无能为力和无可奈何。此时大多数临终患者往往也是较为现实的。他们知道不可能创造奇迹，但时间有限，安详安宁舒服无憾则是最人性的回归。
-案例分析-
年3月29日（星期一）
晴，轻度污染，紫外线指数1.最弱，东南微风。
24℃／14℃，体感18℃。
清早05：48日出，傍晚18：11日落。
行走在春天里的康健社区卫生服务中心安宁疗护科，我们（徐东浩主任，程明明教授，毛慰雯王倩，徐昊犇助理）与科主任唐耀忠主任医师、中心分管主任、护士长、安宁多学科团队医师、护理师、医务专职社工周大双。
觉群文教基金会安宁疗护师资班志愿者林洁、林郦辉、杨琴等一起讨论。
（一）基本情况
唐耀忠主任医师介绍安宁疗护科收治情况：
（1）新入院2例，均为男性。最大年龄74岁，最小52岁，平圴63岁。均为晚期癌症转移患者。
（2）出院3例，均为死亡病例。3例男性，均为癌症患者。最大年龄84岁，最小73岁，平均73岁。最长住院55天，最短23天，平均38天。人均医药费用最高.01元，最低.46元，平均.96元。
（3）最高日均医药费用.80元，最低.30元，平均.23元。均为医保。
（二）典型案例-----昏迷观察评估治疗
1、床，黄某某，男，73岁，上海市本区居民，退休（包装工人），丧偶，育一女（某交响乐团首席演奏音乐家），无宗教信仰，本院职工介绍，2月22日10：25入院，3月17日08：00死亡，住院23天。
2、主诉：纳差消瘦2月余。
3、现病史：患者年12月初出现纳差消瘦，伴全身乏力。医院诊断结肠恶性肿瘤，肝脏多发性肿瘤。患者拒绝进一步积极治疗，未行手术及化放疗，仅对症治疗。因胃病每日进食少于50g，消瘦明显，近期体重下降10公斤。
4、既往史：患者有2型糖尿病史10多年。入院前外院多次查血糖均超过11.1mmol／L，空腹血血糖最高30.0mmol／L，予以格列美脲控制血糖。目前患者进食量少，入院前一天。患者自行停用口服降糖药物。
5、查体：入院患者神志清楚，营养不良，平车入院，体位自主，查体合作，对答切题。患者对病情知晓，入院诉求减轻痛苦。
生存期评分58.5分（摄入9分，体能生活5分，年令3分，营养状况2分，脏器状态0.5分，尿量1.5分，水肿1.5分）。
KPS评分40分，疼痛评分0分（数字法）。
预期生存期39天。
6、主要诊断：
（1）结肠恶性肿瘤伴肝转移，肝功能不全。
（2）2型糖尿糖。
（3）营养不良。
7、舒适照护（护理观察与评估）：
（1）营养失调〈低于机体需需量，与摄入量过少有关）。
（2）水肿（体液过多，与低蛋白血症有关）。
（3）睡眠周期紊乱（失眠）与3人间病室，靠窗阳光有关。
（4）分别制定护理目标，实施卧位，体位转换，记录入量，尿量，限制钠盐和水分摄入，抬高双下肢和皮肤护理。
（5）协助进食，选择对柄把手的水杯。
（6）调整病室至两人间，提供眼罩，耳塞等保持病室安静。
（7）失禁性皮炎，肛周皮肤呈弥漫性发红。
8、护理评估：PAT评分9分，SAT评分3分。
9、心理支持和人文关怀（专职医务社工）:
（1）依赖女儿，每天都询问女儿什么时候来陪伴？
（2）患者病前喜欢旅游，愿谈旅游趣味。
（3）女儿工作压力大，演出任务多。常在演出后未及卸妆匆匆陪伴老爸，是个很有孝心的女儿。
（4）疫情常态防控下，提供绿色通道满足家人陪伴。
10、入院安宁疗护服务过程：
（1）2月23日晨7点患者心悸，出汗，无力，面色苍白，意识障碍。
（2）即手指测血糖测不到，静脉血糖心血1.05mmol／L，压眶反射存在，曈孔反射迟钝。
（3）即建立静脉通道，维护循环功能。50％葡萄糖40ml+5％葡萄糖盐水cc持续静滴。
（4）10分钟后再查手指血糖仍低于4mmol／L，重复给予葡萄糖注射。
11、患者昏迷识别与评估：
昏迷识别：
（1）脑转移昏迷？
（2）肝性脑病昏迷？
（3）低血糖昏迷？
（4）脑出血？脑栓塞？脑梗死？蛛网膜下腔出血？
（5）糖尿病酮症酸中毒？
昏迷评估：
a.结合病史及检验考虑低血糖昏迷（分析可能停用降糖药和饮食过量所致）
b.即建立静脉通道，维护循环功能。
c.50％葡萄糖注射液40ml+5％葡萄糖盐水注射液持续静注滴。
12、护理要点：
A.餐具的选择带把手的杯子，吸管。
B.食物的选择和进餐频率：日间3小时一次，自备零食和粥。
C.夜间1.5小时一次，自行配制白糖水。
D.患者静脉条件差，需频繁更换留置针，耗材费用增加。
女儿陪伴患者说：她梦见已逝去的母亲，她要我好好生活，并说妈妈一切都好，很快还有你爸爸来陪我了，我们又可以相聚了……
3月7日8：00患者面色苍白，呼之不应，不能扪及颈，股动脉搏动，瞳孔散大对光反射消失，心音、呼吸音消失。呼吸与心跳停止，心电图检查提示一条线。
家属主动提出放弃抢救措施。
患者在家人陪伴下安然离一世。
13.医药费用分析：
住院医药总费用.46元。
其中一般医疗服务费元，一般治疗操作费元，护理费元，实验室诊断费元，临床诊断项目费元，非手朮治疗费元，药品费.06元，治疗用一次性医用材料费.40元，其他一次性医用材料费元。
日均费用.89元。
患者家属对安宁疗护服务满意度分。
14.护理平行病历摘要：
（1）黄老先生从床靠墙壁终日面对无声的墙壁眉头紧锁，闷闷不乐，心情抑郁。通过女儿交谈得知黄老先生喜欢大自然和阳光，经协调后搬到床，他说的第一句话：终于见到了太阳！
（2）一个小小的满足拉近护患关系，护理工作的细致照护真的需要落到实处，我希望自己可以成为一名善良的护士。
（3）3月13日16：13分例行护理观察和评估。见黄老先生双目紧闭，用仅有力气问道：女儿什么时候过来？我握着老人家的手说：你女儿刚联系我，她演出一结束就很快过来陪伴你！经验告诉我，黄老先生可能时日无多了！
（4）女儿急匆匆来到病房看望父亲，她饱含泪水给我讲她梦见母亲的事，她抱着我失声痛哭。我轻轻地拍着她的背说道：你是个孝顺女儿，你已尽力了。对你父亲来讲即将与你母亲相遇了，他们又可在一起了。你的路还有很长要走，照顾好自己……
人像旅客寄居在世上一样，有一天总要结束生命旅程离开人间。作为一名安宁护士提供哀伤辅导，帮助家人减轻心灵的伤痛是义不容辞的责任。
-讨论思考-
1、安宁医师是科学家的角色，你认为科学体现治疗中哪些方面？
2、请你试述该案例的安宁护士扮演何种角色？
3、该案例昏迷评估低血糖昏迷，除此原因外，是否与肝功能衰竭有关？
4、缓和治疗控制症状在安宁疗护服务中地位和作用？
5、患者女儿梦见逝去母亲，其母对女儿说的一段话。你如何认识的？
6、控制症状减轻痛苦治疗措施如何区别无益治疗和过度医疗？
-安宁感悟-
1、面对临终患者，我们并不是只坐在床旁悲痛欲绝和职业性束手无策地等待死亡的来临。
2、即使是患者在死亡之前的几周，甚至于一只脚踏进阎王殿……仍受到优质的缓和医疗控制症状，给予暂时缓解和减少痛苦的照护。
3、在现代医疗保健服务系统中，临终阶段患者是一个被忽视和受伤害的群体。临终医疗一方面存在无益治疗过度医疗，另一方面存在不足而被认为低医疗技术和高接触。
4、年WHO对缓和医学定义重新作了修定，即：缓和医学是一门临床学科，通过早期识别，积极评估，控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体社会心理和宗教的（心灵的）困扰来预防和缓解身心痛苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们亲人生命质量。
含义：
（1）提供疼痛控制及其他痛苦症状的临床医疗服务。
（2）提供支持系统，以帮助患者尽可能以积极的态度活着直到死亡。
（3）提供支持系统，帮助家属正确对待患者疾病过程和他们的居丧。
（4）将增加生命质量，也能够有效地干预疾病的过程。
（5）其本质是对即使在生命有限时间，即使在生命的最后几天亦总是积极地，有计划地，有目的地施予缓和医疗，减轻患者的痛苦。
5、年国家卫计委安宁疗护实践指南的症状控制指出评估是症状治疗的基础，找出引起引起症状的原因是选择缓和治疗的关键。必须在缓和医疗前，是根据可能性和识别的模式进行的。
本原始资料提供者唐耀忠主任、各位安宁护士，谨此谢意！
特别致谢徐东浩主任，毛慰雯，王倩，徐昊犇助理参加的人文查房。
本文属原创，欢迎转载分享，希望参与讨论并指教！
文末附件：
《康健街道社区卫生服务中心安宁疗护人文查房记录原稿》
时间：年3月29日下午。
查房人员：安宁专家施永兴教授及助理、徐东浩主任；志愿者：觉群文教基金吴佳佳团队；康健安宁疗护团队：中心副主任陈榕副主任医师；安宁疗护科主任唐跃中主任医师；安宁疗护科护士长陈雯，专职医师虞智杰主治医师，专职护士黄艳君主管护师。
重点案例摘要
黄某某，男，71岁，外地户籍。配偶三年前突然离世，独女，嗜烟酒，性格较偏执。
确诊结肠恶性癌瘤3年，肝、肺转移3月。糖尿病史10年。
入院途径：外院介绍。
入院目的：患者本人知晓病情，与其女意见一致，要求以减轻痛苦为主，不要求积极治疗，不要求抢救，一般补液治疗，。
本案例由康健街道社区卫生服务中心安宁疗护科医、护、社工团队提供姑息照料、安宁护理和人文关怀服务，上海大学社会学院程明明教授及黄诗惠硕士研究生提供社会工作支持。
一、姑息照料要点
本案例姑息照料主要体现了早期症状识别的重要性
患者为肠肿瘤肝转移，有糖尿病史，入院前一天停止口服降糖药格列美脲，入院测即时血糖正常。次日晨患者神志淡漠，反应迟钝，值班医生查血糖为1.9mmol/l。当时判断为患者近日饮食差，口服长效降糖药未代谢完毕，立即建立静脉通道给葡萄糖注射液持续静注并血糖监测。预计1-2日后低血糖应缓解。但其后整个病程中在未静脉补糖时血糖持续较低，请教专科医生并查阅文献后判断为肝转移肝功能损害致糖代谢异常所致。
二、安宁护理要点
本案安宁护理的要点为舒适护理，主要措施包括
1.餐具的选择：带把手的杯子，并提供吸管。
2.食物的选择和进餐频率：日间3小时一次，零食和粥，夜间1.5小时一次口服糖水。
3.环境的优化：包括病房温湿度监测和控制；为患者调换病床位置；
三、人文关怀要点
通过以护理平行病历为载体的叙事医学观察本案例的人文护理特点
1.黄老先生从床靠墙壁终日面对无声的墙壁眉头紧锁，闷闷不乐，心情抑郁。通过女儿交谈得知黄老先生喜欢大自然和阳光，经协调后搬到靠窗的床。安顿下来后他说的第一句话是终于见到了太阳！
2.一个小小的满足拉近护患关系，护理工作的细緻照护真的需要落到实处，我希望自己可以成为一名善良的护士。
3.3月13日16：13分例行护理观察和评估。见黄老先生双目紧闭，用仅有力气问道：女儿什么时候过来？我握着老人家的手说：你女儿刚联系我，她演出一结束就很快过来陪伴你！经验告诉我，患者进入终末期。
4.女儿急匆匆来到病房看望父亲，她饱含泪水给我讲她梦见母亲的事，她抱着我失声痛哭。我轻轻地拍着她的背说道：你是个孝顺女儿，你已尽力了。对你父亲来讲即将与你母亲相遇了，他们又可在一起了。你的路还有很长要走，照顾好自己。
5.女儿陪伴患者说：她梦见已逝去的母亲，她要我好好生活，并说妈妈一切都好，很快还有你爸爸来陪我了，我们又可以相聚了…………
6.撰写者的感悟：人像旅客寄居在世上一样，有一天总要结束生命旅程离开人间。作为一名安宁护士提供哀伤支持，帮助家属减轻心灵的伤痛是义不容辞的责任。
四、转归
3月17曰8：00患者面色苍白，呼之不应，不能扪及颈，股动脉搏动，瞳孔散大对光反射消失，心音，呼吸音消失。呼吸与心跳停止，心电图检查提示一条线。家属主动提出放弃抢救措施。患者在家人陪伴下安然离一世。
五、案例总结及分析
住院医药总费用.46元。其中一般医疗服务费元，一般治疗操作费元，护理费元，实验室诊断费元，临床诊断项目费元，非手朮治疗费元，药品费.06元，治疗用一次性医用材料费.40元，其他一次性医用材料费元。
本案例费用特点：床日费较高，.89元。；药占比低，19.54%；耗材费较高。
费用分析：持续静脉补液，所用药品本身价格低；静脉条件差，需频繁更换留置针等，耗材费用相对较高。
六、满意度：
患者家属对安宁疗护服务满意度分。
七、案例思索：
1..安宁医师是科学家的角色，你认为科学体现治疗中哪些方面？
2.请你试述该案例的安宁护士扮演何种角色？
3.该案例昏迷评估低血糖昏迷。低血糖原因，除糖尿病降糖治疗外，是否与肝功能衰竭有关？
4.缓和治疗控制症状在安宁疗护服务中地位和作用？
5.控制症状减轻痛苦治疗措施如何区别
6.无益治疗和过度医疗？
7.患者女儿梦见逝去母亲，其母对女儿说的一段话。你如何认识的？
八、安宁心语
1.安宁疗护医护人员必须清醒地记住所有疾病终末期患者最终都会死亡的这一基本事实。在患者已处于濒死状态时，治疗的基本目的不是延长生命，而是使生命尽可能舒服和安宁。
2.请务必记住：除了让其自然走完她生命的全部旅程。医生最终是没有选择的，也没有必要为延长痛苦死亡开处方。
3.当死亡逼近的时候，隨着衰竭的增加，病人面临着不可避免和即将来临的死亡事实。在此期间，支持和陪伴是最最重要的。
4.虽然面对无常来到的事实，你会感到无能为力和无可奈何。此时大多数临终患者往往也是较为现实的。他们知道不可能创造奇迹，但时间有限，安详安宁舒服无憾则是最人性的回归。
本文纯属原创，欢迎转载分享，指导和讨论。
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