血脂异常为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)发生发展中最主要的致病性危险因素。有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。临床上可供使用的调脂药物种类繁多，今天小慧就带您了解各类调脂药物。
血脂是指血清中的胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂(如磷脂)等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(APo)结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为:乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp(a)]。
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)：胆固醇占LDL比重的50%左右，故LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，推荐以LDL-C为首要干预靶点。
血脂异常分类
血脂异常分类比较复杂，最简单的有病因分类和临床分类两种,最实用的是临床分类。
血脂异常临床分类：
(1)高胆固醇血症：单纯胆固醇升高。
(2)高TG血症：单纯TG升高。
(3)混合型高脂血症：总胆固醇和TG均有升高。
(4)低HDL-C血症：HDL-C偏低。
调脂药物治疗
人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：
（1）主要降低胆固醇的药物。
（2）主要降低TG的药物。
其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低TG。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。
主要降低胆固醇的药物
这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固醇的合成，加速LDL分解代谢或减少肠道内胆固醇的吸收，包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药等。
1.他汀类
他汀类亦称3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂。能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。他汀是血脂异常药物治疗的基石。
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。血脂康胶囊虽被归入调脂中药，但其调脂机制与他汀类似，系通过现代GMP标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，主要成份为13种天然复合他汀，系无晶型结构的洛伐他汀及其同类物。不同种类与剂量的他汀降低LDL-C幅度见下表。
他汀类药物降胆固醇强度
高强度
（每日剂量可降低LDL-C≥50%）
中等强度
（每日剂量可降低LDL-C25%-50%）
阿托伐他汀40-80mg
阿托伐他汀10-20mg
瑞舒伐他汀20mg
瑞舒伐他汀5mg-10mg
氟伐他汀80mg
洛伐他汀40mg
匹伐他汀2mg-4mg
普伐他汀40mg
辛伐他汀20mg-40mg
血脂康1.2g
注：阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用。
指南推荐将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物，他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布，注意观察降脂药物的治疗反应。
绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者，常见表现如下：
①肝功能异常：主要表现为转氨酶升高。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。
②他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。
③新发糖尿病：长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约9％-12％，属他汀类效应。他汀对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀治疗适应证者都应坚持服用此类药物，特别是合并ASCVD患者。
④认知功能异常：他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高，无明确因果关系。
⑤他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。
孕妇、哺乳期妇女和计划妊娠妇女不建议使用他汀。
2.胆固醇吸收抑制剂
依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。依折麦布的安全性和耐受性良好。他汀与依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。
不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状。
3.普罗布考
主要适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为QT间期延长。
室性心律失常、QT间期延长、血钾过低者禁用。
4.胆酸螯合剂
胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。常用药物包括考来烯胺、考来替泊等。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。
常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。
此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5mmol/L（mg/dl）。
主要降低TG的药物
有3种主要降低TG的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。
1.贝特类
贝特类通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α和激活脂蛋白脂酶而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片、微粒化非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特。
常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的发生率均＜1%。
2.烟酸类
烟酸也称作维生素B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。
最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。
3.高纯度鱼油制剂
鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。
不良反应少见，发生率约2％～3％，包括消化道症状，少数病例出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。
新型调脂药物
PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂是近年血脂领域的研究热点。抑制PCSK9可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低LDL-C50％-70％。PCSK9抑制剂依洛优单克隆抗体，在我国获批治疗纯合子型家族性高胆固醇血症。
药小慧提示
无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、远离烟草和保持理想体重。
参考文献
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