抗抑郁药物知多少
抗抑郁药发展迅速，品种日益增多，以下是目前国内外常用的几种抗抑郁药。
既往分类多按化学结构进行分类：如杂环类（HCAs）抗抑郁药包括三环类（TCAs）、四环类。目前更多按功能（作用机制）来划分：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀等；选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）如文拉法辛；NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）如米氮平；选择性NE再摄取抑制剂（NRI）如瑞波西汀；5-HT平衡抗抑郁剂（SMA）如曲唑酮；NE及DA再摄取抑制剂（NDRIs）如安非他酮；选择性5-HT再摄取激活剂（selectiveserotoninreuptakeactivators，SSRA）如噻奈普汀；可逆性单胺氧化酶抑制剂（RMAOI）如吗氯贝胺等。TCAs作为经典抗抑郁药，仍保留三环类这个名称。
抑郁障碍的防治指南
SSRIs
选择性5-HT再摄取抑制剂是近年临床上广泛应用的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应少，耐受性好，服用方便等特点。主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。
艾司西酞普兰是西酞普兰的立体异构体，它对5-HT的再摄取抑制能力几乎是西酞普兰右旋异构体的30倍或更多，在单胺再摄取机制和神经递质受体相互作用的选择性方面也更突出。研究还发现，艾司西酞普兰对肝脏P酶系的相互影响，比西酞普兰右旋异构体更轻微，对可能的药物相互作用的影响亦更少。
代谢及药理作用：5-HT再摄取抑制类药物口服吸收好，不受进食影响，与血浆蛋白结合高，t1/2约20h左右（氟西汀的去甲基代谢物长达7～l5天），主要经肾脏，少数从粪便排出。6种SSRIs类药物的药代动力学参数见表5—1。
主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗抑郁障碍目的。对NE、H1M1受体作用轻微，故相应不良反应也较少。
（2）适应证：各种类型和不同严重程度的抑郁障碍。
（3）禁忌证：①对SSRIs类过敏者；②严重心、肝、肾病慎用；③禁止与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用；④慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用。
SSRIs镇静作用较轻，可白天服药，如出现倦睡乏力可改在晚上服，为减轻胃肠刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量。
（4）用法和剂量：5-HT再摄取抑制剂类药物的常用剂量及用法见表5-2。
若患者对一种SSRl无效或不能耐受，可换用另一种SSRI治疗。有研究表明，对一种SSRl无效的患者换用另一种SSRI有效率可达48％～66％。
（5）不良反应：抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻。主要有：①神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作。少见的严重神经系统不良反应为：中枢5-羟色胺综合征，这是一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在SSRIs与单胺氧化酶抑制剂合用。由于SSRIs抑制5-HT再摄取，单胺氧化酶抑制剂抑制5-HT降解，两者对5-HT系统具有激动作用，两者合用可出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。因此，SSRIs禁与单胺氧化酶抑制剂类药物及其他5-HT激活药合用；②胃肠道：较常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘；③过敏反应：如皮疹；④性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失；⑤其他：罕见的有低钠血症，白细胞减少。
（6）药物相互作用：①置换作用：SSRIs蛋白结合率高，如与其他蛋白结合率高的药联用，可能出现置换作用，使血浆中游离型药浓度升高，药物作用增强，特别是治疗指数低的药如华法林、洋地黄毒苷，应特别注意。②诱导或抑制CYP（P）酶：CYP（P）酶诱导剂如苯妥英，将增加SSRIs类药物的清除率，降低SSRIs类药物的血药浓度，影响疗效；而抑制剂，会降低SSRIs类药物的清除率，使SSRIs类药物的血浓度升高，导致毒副反应（表5—3）。
SNRIs
为5-HT及NE再摄取抑制剂。主要有文拉法辛（Venlafaxine）、度洛西汀（Duloxetine）及米那普仑（Milnacipran）。
（一）文拉法辛（Venlafaxine）
为二环结构。有快速释放剂型及缓释剂型两种。具有5-HT和NE双重摄取抑制作用，对M1、Hl、a1-受体作用轻微，相应不良反应亦少。疗效与咪帕明相当或更优，起效时间也较快，对难治性抑郁症也有较好的治疗作用。
（1）代谢及药理作用：文拉法辛口服易吸收，主要代谢物为去甲基文拉法辛，蛋白结合率低仅27％，因而不会引起与蛋白结合率高药物之间置换作用。快速释放剂型t1/2短，为4～5h，故应分次服用；但缓释剂型每天服药一次。文拉法辛和其代谢产物主要经肾脏排泄。对肝药酶P2D6抑制作用小，提示药物相互作用可能性较少。
文拉法辛及其活性代谢产物在体外试验中证实能阻断5-HT和NE再摄取，但即使在极高剂量时对多巴胺（DA）的再摄取抑制作用也较弱。文拉法辛和ODV不抑制单胺氧化酶A（MA0—A）或者单胺氧化酶B（MAO-B）活性，体外研究认为，对毒蕈碱样胆碱受体和组胺H。受体以及d肾上腺素能受体的亲和力均较低或无。无明显的抗胆碱能作用和过度镇静等不良反应。近年来的研究还认为，文拉法辛等SNRI类抗抑郁药对背侧缝际核（DRN）的5-HT神经元和蓝斑（LC）的NE神经元突触终端及胞体一树突（somat0—dendrite）的自身受体（autoreceptor）和异质性受体（heteroreceptor）具有一定的抑制作用，从而增加了突触后5-HT和NE的释放和加快突触前膜自身受体的“脱敏”过程，也从机制上部分解释了SNRIs在抗抑郁和抗焦虑的疗效。
（2）适应证:主要为抑郁症、伴焦虑症状的抑郁障碍及广泛性焦虑症。
（3）禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压，癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。
（4）用法和剂量：最小有效剂量75mg/d，治疗剂量为75～mg/d，一般为l50～mg/d，快速释放剂型分2～3次服；缓释胶囊每粒75～mg，有效剂量75～mg/d，日服1次。
（5）不良反应：文拉法辛安全性好，不良反应少，常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时血压可能轻度升高。
（二）度洛西汀（Duloxetine）
度洛西汀是一种5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制剂，对多巴胺再摄取有抑制作用。对多巴胺、肾上腺素、胆碱以及组胺受体没有明显的亲和性。度洛西汀对单胺氧化酶没有抑制作用。
（1）代谢及药理作用：口服吸收完全，代谢广泛，代谢产物多。度洛西汀主要的生物转化途径包括结合后萘基环氧化以及进一步氧化度洛西汀。与血浆蛋白结合率高（90%），消除半衰期大约为l2h（变化范围为8～17h），在治疗范围之内其药代动力学参数与剂量成正比。主要经肝脏代谢，对肝药酶P2D6和1A2有抑制作用。仅有少量未经代谢的盐酸度洛西汀原形（约占口服剂量的l％），大部分（约占口服剂量的70％）以盐酸度洛西汀代谢产物形式经尿液排出，大约20％经粪便排出。
度洛西汀在体内、外研究发现均能抑制5-HT和NE的再摄取，能显著提高大脑额叶皮质细胞外的5-HT和NE的水平，而且这种作用与药物剂量密切相关。对于SNRIs的“平衡"机制，度洛西汀在动物实验中相对于文拉法辛表现出更好的平衡性，对NE的再摄取的影响高于5-HT的再摄取抑制。对多巴胺转运体（DAT）的亲和力较弱；对其他神经递质的受体亲和力较低，包括毒蕈碱M、a肾上腺素、D2、Hl、5-HTIA、5-HTm、5-HTlD、5-羟色胺A、5-HT2c和类吗啡样受体。所以与TCAs相比时其不良反应少，特别是心脑血管及抗胆碱能方面的不良反应，如体位性低血压、跌倒、骨折、视力模糊和交通事故均较少。
（2）适应证：主要用于治疗抑郁症。
（3）禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。
（4）用法和剂量：剂量为40mg/d（20mgl日2次）至60mg/d（1日l次或30mg1日2次）。
（5）不良反应：最常见的不良反应包括恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多。
（三）米那普仑（Milnacipran）：属选择性5-HT与NE双重再摄取抑制剂。
（1）代谢及药理作用：口服后迅速吸收，约0.5～4h后达到峰值血浓度，几天后可达到药物稳态血浓度，肾脏和肝脏都参与米那普仑的清除，半衰期约为8h左右，其中～60％为药物的原型、葡萄糖醛酸苷结合物的形式从尿中排除，另一部分以N_去甲基米那普仑及其葡萄糖代谢物排出。多次给药也元蓄积现象。在肾脏受损时，药物代谢动力学受到一定影响，所以对一些肾脏受损的患者须调整药物的剂量。在老年患者中，若肾功能下降须调整剂量，若肾功能正常则无须调整剂量。蛋白结合率为l3％，且多为不饱和状态。
米那普仑具有改善情绪和焦虑作用，可能与5-HT和NE的双重再摄取抑制作用有关。但对NE的再摄取抑制要大于5-HT的再摄取抑制。药物的作用机制在经典的抑郁模型研究中已得到证实，如学习无助试验和延髓敲除模型。5-HT和NE对疼痛下行通路的作用，也可以解释药物对缓解躯体症状和疼痛综合征的治疗作用。
（2）适应证：主要用于治疗抑郁症。
（3）禁忌证：禁用于已知对度洛西汀或产品中任何非活性成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未经治疗的闭角型青光眼患者。
（4）用法和剂量：剂量为～mg/d，分2次服。
（5）不良反应：其不良反应发生率总体上与SSRIs相似。常见的不良反应包括焦虑、眩晕、发热潮红、出汗、恶心、便秘、排尿困难等。
（6）药物相互作用：对肝脏的细胞色素P酶没有影响，很少发生药物的相互作用。
NaSSAs
被称为NE能和特异性5-HT能抗抑郁药，是近年开发的具有NE和5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药。
米氮平（Mirtazapine）是代表药，其主要作用机制为增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HTs受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触a2自身受体及异质受体。
（1）代谢及药理作用：口服吸收快，不受食物影响，达峰时间2h，t1/2平均为20～40h，蛋白结合率85％。主要代谢是在肝脏脱甲基和羟化过程，然后与葡萄糖醛酸酯产生结合反应。主要代谢产物是去甲基米氮平，其药理活性很弱，血浆浓度也低于原药。主要由尿和粪便排出。
米氮平阻断a2-自身受体后，促进去甲肾上腺素的释放，因而增加了去甲肾上腺素能神经传导。去甲肾上腺素能系统与5-羟色胺能系统之间存在显著的相互作用和影响。NE能神经元通过位于5-HT能神经元胞体上的0[2-异质受体来控制5-HT能神经元的放电速率。当NE兴奋（12-异质受体后，可以加速5-HT能神经元的放电。去甲肾上腺素的水平升高，必然会增加5-HT能神经元放电，从而促进5-HT在神经末梢的释放，突触间隙的5-HT浓度提高，从而上调突触后5-HT功能，产生抗抑郁作用。
另外，此药还阻断5-羟色胺能神经元突触末梢的a2一异质受体，从而阻断了去甲肾上腺素对5-HT释放的抑制作用，促进了5-HT的释放。并具有特异性的阻断突触后5-HT2受体和5-HTs受体能力，使5-HTl受体兴奋性增强，5-HTl受体支配的神经传导得以增加。避免出现与其他5-HT受体相关的不良反应。对H1受体的亲和力高，有镇静作用；同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触a2受体的中等程度的拮抗作用，与引起的体位性低血压有关；而抗胆碱能作用小。
（2）适应证：各种抑郁障碍，尤其适用于重度抑郁和明显焦虑，激越及失眠的抑郁患者。
（3）禁忌证：严重心、肝、肾病及白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其他抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。
（4）用法和剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，日服l次，晚上服用。
（5）不良反应：本药耐受性好，不良反应较少，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。
TCAs
三环类抗抑郁药又可再分为叔胺类如咪帕明（Imipramine）、阿米替林（Amitriptyline）、多塞平（Doxepin）和仲胺类，后者多为叔胺类去甲基代谢物，如去甲丙米嗪（Desipramine，地昔帕明）、去甲替林（Nortriptyline）。马普替林（Maprotiline）属四环类，但其药理性质与TCAs相似。
（1）代谢及药理作用：TCAs类口服吸收快，血药浓度2～8h达峰值，约90％与血浆蛋白结合，通过羟基化和去甲基代谢，大部分经尿排出，tl/2平均30-一48h，达稳态时间为5～14天。
三环类抗抑郁药的主要药理作用为：突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的。突触后a1、H1、M-受体阻断，导致低血压、镇静和口干、便秘等不良反应。
（2）适应证：各种类型及不同严重程度的抑郁障碍。氯米帕明可用于治疗强迫症。
（3）禁忌证：①严重心、肝、肾病；②癫痫；③急性闭角型青光眼；④12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用；⑤TCAs过敏者；⑥禁与MAOIs联用。
（4）用法和剂量：TCAs治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制。一般为50～mg/d，剂量缓慢递增，分次服。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状、抽动等症状。
（5）不良反应：主要有：①中枢神经系统：过度镇静，记忆力减退，转为躁狂发作；②心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；③抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难；④过量反应：TCAs服用超过一天剂量的10倍时就有致命性危险，心律失常是最常见的致死原因。
（6）药物相互作用：①药效动力学的相互作用：药效的相互作用是指一种药物的临床作用影响另一种药物的临床作用，常见的是两种药物的作用叠加导致不良事件。如TCA与MAOl一起合用时的相互作用就可能致命；TCA与抗精神病药或苯二氮革类药物合用时会增加镇静作用；TCAs与奎尼丁都有奎尼丁样作用，两种药物对心脏的传导系统都有阻滞作用，故其作用有叠加效应。另外，奎尼丁对细胞色素P2D6有抑制作用，增加TCAs的浓度，会进一步加重上述不良反应。②药代动力学相互作用：药代动力学相互作用中的一种类型是酶抑制作用，多种药物能够阻断TCAs的代谢途径，导致较高的和潜在的毒副反应
危险发生。尤其是地昔帕明通过细胞色素P2D6酶代谢，抑制2D6酶可以使地昔帕明的血浆浓度达到很高的水平而引发毒性反应。SSRIs（如氟西汀、帕罗西丁）、安非他酮和一些抗精神病药等可以抑制2D6酶，正常剂量的氟西汀和帕罗西汀可以将地昔帕明及其代谢产物的浓度提高3～4倍之多。另一种类型是酶诱导作用，这种相互作用的结果是使该药临床作用明显下降。
巴比妥类药和卡马西平可以诱导3A4酶，当3A4酶被诱导时，3A4酶就成为地昔帕明和其他TCAs的重要代谢途径。因此，在与巴比妥类药合并使用时，地昔帕明很难达到有效血药浓度。③酒精与TCAs有着比较复杂的相互作用，一次大量饮酒可以降低首过代谢，引起TCAs血药水平的升高。因为TCAs过量常常与饮酒有关，二者一起被摄人体内，产生相互竞争作用，从而造成体内血药浓度升高。但是长期饮酒，可以诱导肝酶产生而使体内TcAs血药水平降低。
NRI
为选择性NE再摄取抑制剂，瑞波西汀（Reboxetine）为代表药物。通过对NE的再摄取的选择性阻断，提高脑内NE的活性，从而具有抗抑郁作用。该药不影响多巴胺以及5-羟色胺的再摄取，它与肾上腺素、毒草碱，胆碱能组胺、多巴胺以及5-羟色
胺受体的亲和力较低。
（1）代谢及药理作用：口服吸收快，达峰时间2.5h，t1/2平均为l2.5h，因而一天服用两次。蛋白结合率98%，主要代谢途径可能是经过l.4氧氮杂环乙烷的氧化，乙氧苯基环脱羟以及羟基化。大部分由尿排出。
瑞波西汀对NE再摄取有明显抑制作用，比对5-HT和DA的再摄取抑制作用分别高出l00倍和l倍，对5-HT和DA的再摄取几乎没有临床意义。对al、a2和肾上腺素、多巴胺D2、组胺H1及毒簟碱样受体（M型受体）仅有极弱的亲和力（Ki0nMol/L）。
（2）适应证：主要治疗抑郁症。长期治疗能有效预防抑郁症的复发。
（3）禁忌证：妊娠、分娩、哺乳期妇女；对本品过敏者；肝肾功能不全的患者；有惊厥史者（如癫痫）；青光眼患者、前列腺增生引起的排尿困难者；血压过低（低血压）患者；心脏病患者，如近期发生血管意外的患者。
（4）用法和剂量：开始8mg/d，分两次服用，起效时间为2～3周。用药3～4周如疗效欠佳可增至12mg/d，分3次服用。最大剂量不超过12mg/d。
（5）不良反应：本药耐受性好，不良反应较少，常见不良反应为口干、便秘、失眠、勃起困难、排尿困难、尿潴留、心率加快、静坐不能、眩晕或体位性低血压。
（6）药物相互作用：主要经CYP3A4酶代谢，凡是能抑制CYP3A4酶活性的药物，如酮康唑，可能增加本品的血药浓度。
与下列药物有协同作用：单胺氧化酶抑制剂如吗氯贝胺，SSRl。，锂盐，TCAs；抗心率失常药如普萘洛尔；抗生素如红霉素；降压药以及利多卡因、美沙酮等药物
SMA
为5-HT平衡抗抑郁药，主要有曲唑酮和奈法唑酮两种。作用机理是阻断5-HT：受体，抑制5-HT和NE的再摄取。它们的疗效与TCA的咪帕明及其他老一代抗抑郁药相当。
（一）曲唑酮（Trazodone）
为四环结构的三唑吡啶衍生物，有相对强的H1、a1受体拮抗作用，故有较强镇静作用，0[2受体拮抗可能与阴茎异常勃起有关，a1受体拮抗可引起体位性低血压。
（1）代谢及药理作用：口服吸收好，约1h达峰，蛋白结合89％～95％，t1/2为5～9h，老人为ll.6h，4天内达稳态，主要经尿排泄。
曲唑酮在5-HT能系统的药理作用，相对比较复杂。其对5-羟色胺再摄取抑制的选择性作用明显较弱，对NE和DA的作用也很微弱。在大鼠实验中，给予曲唑酮可引起大鼠额叶皮质细胞外5-HT浓度升高5倍。引起细胞外5-HT浓度升高的作用机制、涉及5-羟色胺转运体（5-HTT）和5-HT2a/2c受体。另外，曲唑酮具有部分5-HT受体的拮抗作用，特别是对5-HT1A受体、5-HTlc受体和5-HT2受体的拮抗。它的活性代谢产物氯苯基哌嗪，是5-HT的直接激动剂。故曲唑酮能被视作为5-HT平衡激动/拮抗剂。
（2）适应证：各种轻、中度抑郁障碍，重度抑郁效果稍逊；因有镇静作用，适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。
（3）禁忌证：低血压、室性心律失常。
（4）剂量和用法：起始剂量为50～mg，每晚1次，每隔3～4日增加50mg，常用剂量～mg/d，分2次服。
（5）不良反应：常见者为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起。
（6）药物相互作用：可加强中枢抑制剂，包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其他5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用。
（二）奈法唑酮（Nefazodone）
药理作用类似曲唑酮，但镇静作用、体位性低血压较曲唑酮轻。其优点是不引起体重增加，性功能障碍也较少。
（1）代谢及药理作用：口服吸收快，l～3h达峰，达稳态2～5天，t1/2约18h，蛋白结合率99％j奈法唑酮是5-HT。受体的拮抗剂，同时也是较弱的5-HT和NE再摄取抑制剂。与a-受体、p受体或5-HTlA受体的亲和力较弱，对al-受体的亲和力低于曲唑酮。对H1、毒蕈碱样M、DA、苯二氮革类、GABA（r氨基丁酸）、阿片类受体无亲和力。
（2）适应证：同曲唑酮，尤其适用于伴有睡眠障碍的抑郁患者。
（3）用法和剂量：～mg/d，分次服，缓慢加量。
（4）不良反应：常见有头昏、乏力、口干、恶心、便秘、嗜睡。
（5）药物相互作用：本药对CYP3A4有抑制作用，与由该酶代谢的药联用应小心。可轻度增高地高辛血药浓度，地高辛治疗指数低，两药不宜联用。
奈法唑酮曾一度被应用于临床，并显示出较好的抗抑郁效果和安全性。但3年12月10日，加拿大渥太华公布的一则新闻称，自年奈法唑酮被批准上市至2年底，加拿大已有至少38例患者出现肝脏损害，其中1例死亡。有关奈法唑酮致肝功能异常，Stewart等（3）的研究发现，32例肝损害患者中，26例为重性，肝功能衰竭3例，肝细胞变性、肝坏死和暴发型肝炎各1例。因此该药的使用需要可靠的临床监测（Lucena等，3）。原专利生产商已将其撤出市场，但是，包括美国在内的一些国家目前仍将其作为非专利产品进行使用，在治疗中应监测肝功能。
NDRIs
是一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT。主要有安非他酮（Bupropion），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似。
（1）代谢及药理作用：El服吸收快，2h达峰，蛋白结合率，清除t1/2第一时相约l.5h。安非他酮具有DA和NE增强作用，对5-HT无明显影响。最近的研究，发现安非他酮对乙酰胆碱受体存在非竞争性抑制作用，具有戒烟和抗抑郁作用
（2）适应证：各种抑郁障碍。据报道该药转躁风险小，适用于双相抑郁患者。
（3）禁忌证：癫痫、器质性脑病的患者，禁与MAOIs、SSRIs和锂盐联用。
（4）用法和剂量：l50～mg/d，缓慢加量，因半衰期短，一般分为3次口服，每次剂量不应大于l50mg。
（5）不良反应：常见为失眠、头疼、坐立不安、恶心和出汗。少数患者可能出现幻觉、妄想。少见而严重的不良反应为抽搐，发生率与剂量相关。本药的优点是无抗胆碱能不良反应，心血管不良反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变，转躁可能性小。但可能会引起精神病性症状或癫痫大发作。
（6）药物间相互作用：安非他酮和羟化安非他酮是2D6酶的抑制剂。曾报道安非他酮与氟西汀或三环类抗抑郁药合用出现毒性反应。另外卡马西平也可影响安非他酮的代谢。
SSRA
5-HT再摄取激动剂—噻奈普汀（Tianeptine），结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用。
经过多项研究证实，噻奈普汀具有广泛的、良好的抗抑郁作用，长期服用可减少抑郁的复发，对老年抑郁症也具有较好的疗效。可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的自发性活动，并加速其功能抑制后的恢复；增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。
（1）代谢及药理作用：口服吸收快并完全，与蛋白结合率高（约94％）。生物利用度高。半衰期较短，为2.5h。肝脏首过效应小，在肝脏通过p氧化和N_脱甲基过程被广泛代谢，其代谢产物主要通过肾脏排泄。此药可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的贮存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的自发性活动，并加速其功能抑制后的恢复；增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。通过增强5-HT再摄取，抑制了应激所致的海马细胞的萎缩，修复其损伤，并预防应激对海马直接累积的损害。在抗抑郁的同时，对警觉性、记忆、注意等认知功能无明显影响。不阻断M、H、a1一受体，故极少引起心血管系统不良反应。
（2）适应证：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症。
（3）禁忌证：对噻奈普汀或产品中任何成分过敏的患者；禁止与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）联用；未满15岁的儿童。
（4）用法和剂量：推荐剂量为12.5mg，每日3次（37.5mg/d）。肾功能损害者及老年人应适当减少剂量，建议服用25mg/d。
（5）不良反应：较常见的有上腹疼痛、腹痛、口干、厌食、恶心、呕吐、便秘、胀气、失眠/多梦、虚弱、眩晕、头痛、心动过速等。
（6）药物间相互作用：此药与非选择性单胺氧化酶抑制剂可能发生药物间的相互作用，这两种药物合用会增加发生心血管疾病的发作或阵发性高血压、高热、抽搐和死亡的危险。与麻醉药物合用时，需注意可能出现药物相互作用，通常在手术前24小时或48小时必须停止使用噻奈普汀。
D2-拮抗和5-HTl、5-HT2拮抗剂
主要为米安舍林（Mianserin），是一种四环类抗抑郁药。
（1）代谢及药理作用：吸收快，达峰时间3h，达稳时间6天，主要由尿排出，tl/2平均为32h。药理作用不同于三环类，能选择性阻断突触前Or2-肾上腺素受体，使突触间隙NE浓度增高。并能阻断5-HT2受体和H，受体。具有抗抑郁、抗焦虑作用及镇静作用；没有抗胆碱能作用；没有心血管毒性作用。
（2）适应证：各种抑郁障碍，特别适用于有焦虑、失眠的抑郁患者。
（3）禁忌证：低血压，白细胞计数低的患者。
（4）用法和剂量：30～90mg/d，可晚上l次顿服，从小剂量开始。
（5）不良反应：本药抗胆碱能、心血管不良反应小，对肝、肾功能影响小。主要不良反应有头晕、乏力、思睡。罕见粒细胞减少。
MAOIs
单胺氧化酶抑制剂按可逆性可分为，可逆性和不可逆性；按选择性可分为选择性和非选择性。不可逆性的MAOIs，即以肼类化合物，如苯乙肼及非异烟肼类的衍生物如反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs；可逆性选择性单胺氧化酶A的抑制剂，主要有吗氯贝胺（Moclobemide），是新一代MAOIs。
（1）代谢及药理作用：苯乙肼口服后吸收迅速而完全，吸收后1小时内血浆浓度都能达峰值，在肝脏中通过乙酰转移酶的作用进行乙酰化代谢，ti/2均为2小时左右。吗氯贝胺通过肝脏首过消除，对MA0的抑制作用持续时间仅为1小时。主要由尿液排泄。该类药物通过抑制MA0，减少单胺类递质的灭活，增加突触部位单胺类递质的含量，从而产生抗抑郁作用。作用出现较快，服药后5天左右即能见效。此外，动物实验表明该类药物有镇痛作用。
（2）适应证：抑郁症、非典型抑郁症、伴有焦虑或疼痛等症状的抑郁症。
（3）禁忌证：苯乙肼禁用于孕妇、癫痫、心力衰竭、脑血管病、肝病、嗜铬细胞瘤等患者。高血压、青光眼患者慎用。吗氯贝胺禁用于嗜铬细胞瘤及甲状腺功能亢进患者。
（4）用法和剂量：苯乙肼常用剂量15～75mg/d；吗氯贝胺治疗剂量范围为～mg/d，起始量l00～mg/d，3天后视病情缓慢加量，分2～3次服。
（5）不良反应：苯乙肼等非选择性MAOIs的主要不良反应有：紧张、失眠、头痛、头晕、震颤、惊厥、动作失调、反射亢进、排尿困难、口干、便秘、皮疹、体位性低血压、肝脏毒性（可引起肝细胞坏死）等。过量急性中毒时表现为激动、幻觉、谵妄、高热、惊厥及昏迷，甚至死亡。严重而危险的毒性反应为中毒性肝损害和高血压危象，一旦出现应立即停药并对症处理。在使用时应避免食用含酪胺的食物（如奶酪、红葡萄酒、腌鱼、啤酒、鸡肝等），由于肠和肝中的MA0被药物抑制，食物中的酪胺不被肝和肠中的MA0代谢灭活，以至有大量的酪胺进入血中，而酪胺可作为假性递质，并促进去甲肾上腺素释放，从而引起高血压反应，严重时表现为高血压危象，出现严重的头痛，甚至脑出血。
吗氯贝胺具有高度选择性，不良反应少且轻微，主要有恶心，其次为口干、便秘、头痛、眩晕、失眠、体位性低血压等，大大降低了酪胺效应的危险性。
（6）药物相互作用：单胺氧化酶抑制剂具有广泛抑制单胺氧化酶的特性，所以与许多药物之间存在着相互作用的可能性，如与TCA。等杂环类抗抑郁药合并，会引起血压升高、抽搐发作可能；如与sSRIs合并使用，会引起5-HT综合征等。
更重要的是还包括大量的非处方药物，特别是含有拟交感神经作用化合物的止咳糖浆。这类药物与MAOIs合用时可能出现高血压危象。对需进行手术并已使用MACIs的患者，应引起注意。
许多麻醉药物可与MAOIs发生相互作用。特别是度冷丁与苯乙肼或反苯环丙胺合用时会出现昏迷、高热和血压过高。目前的观点是，服用MAOIs的患者在麻醉前后，需要使用吗啡或芬太尼更合适。
其他药物
（1）氟哌噻吨/美利曲辛（Flupentixol/Melitracen）
为复方制剂，每片含相当于0.5mg氟哌噻吨的二盐酸氟哌噻吨及10mg美利曲辛的盐酸美利曲辛。氟哌噻吨是一种抗精神病药，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋性。此药具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。适用于轻、中度的抑郁症，尤其是心因性抑郁，躯体疾病伴发抑郁，围绝经期抑郁，酒依赖及药瘾伴发的抑郁。
常用剂量为每天2片，早晨及中午各一片；严重病例早晨的剂量可加至2片。老年患者早晨服1片即可。
不良反应少见，可能会有短暂的不安和失日民，长期使用可能出现锥体外系反应。不适用于过度兴奋或活动过多的患者，因药物的兴奋作用可能加重这些症状。大剂量长期使用突然停药会引起撤药症状。禁与单胺氧化酶抑制剂合用，宜在单胺氧化酶抑制剂停用的2周后，方可换用本药。
（2）贯叶连翘植物提取物（neurostan，SWE，Lll60）
从草药（贯叶连翘，圣约翰草）中提取的一种天然药物。其主要药理成分为Hyperforin和HypericumPerforatum，其药理机制复杂，对5HT、NE、DA再摄取均有明显的抑制作用，并具有相似的效价，这在已知的抗抑郁药物中很少见。疗效与马普替林、阿米替林相当，耐受性优于阿米替林。适用于轻、中度的抑郁症。同时能改善失眠及焦虑。由于为天然药物，即使大量服用也是安全的。在欧洲及美国，该药作为非处方用药。
剂量为每次mg，3次/天。有严重肝肾功能不全者慎用或减量，出现过敏反应者禁用。不良反应有胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静。相对严重的是皮肤的光过敏反应。
常用的几种抗抑郁药的剂量范围、主要不良反应及禁忌证见表5—4。
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