慢加急性肝衰竭（ACLF）这一概念提出已有20年之久，然而由于该疾病基于临床表现及生化指标来定义，其诊断标准与终末期失代偿肝硬化存在重叠，加上确切的病理生理机制目前尚未得以阐明，ACLF是否属于一种单独的疾病长期存在争议。
急性肝衰竭（ALF）除了肝性脑病、出血倾向等临床表现外，还具有典型的组织学特征，已证实大面积或次大面积肝坏死导致了ALF。那么与之临床表现相似的ACLF是否也具有类似的组织学特征呢？
近日，上海医院的李海等在JournalofHepatology上发表了一项研究。该研究揭示了ACLF的典型病理特征，并从血清细胞因子、基因表达等方面初步探讨了ACLF发生的病理生理学机制。
该研究为前瞻性研究。研究共纳入例因乙型病毒性肝炎肝硬化急性失代偿而行肝移植手术的患者，根据组织学上是否出现次大面积肝坏死（SMHN，定义为切除肝脏的15%-90%出现坏死）分组，比较两组之间的组织学特征、ACLF相关主要临床表现及炎症应答情况。
主要研究结果
1.例经组织学证实为肝硬化的患者中，有69例存在SMHN，其中坏死面积33%，33%-66%及67%-90%的患者分别占17.4%、65.2%和17.4%，无患者出现大面积坏死。
2.研究中SMHN的病理特点为：大量肝实质细胞破坏、血窦塌陷，坏死区域沿着终末肝静脉扩散至部分甚至全部肝硬化结节，伴随不同程度肝祖细胞来源的再生，以及胆汁淤积、胆红素淤积（如图）。
图.伴或不伴SMHN肝硬化患者的组织学特征。A：伴SMHN肝硬化的肝脏大体表现。深绿色小结节（箭头）为残留的肝硬化结节，其余平滑区域为坏死的肝组织。B：显微镜下所见，伴有SMHN的肝硬化组织的Masson染色。C：B图中黑框区域放大显示的一个SMHN坏死区域，突出结构重建。D：不伴SMHN肝硬化组织的Masson染色。E和F分别为伴或不伴SMHN肝硬化的CK7染色，强调伴有SMHN肝硬化中的肝祖细胞（LPCs）及胆管反应。
3.免疫组化cleaved-caspase3和TUNEL染色结果提示，伴有SMHN的肝硬化，其肝细胞凋亡明显增加。
4.存在SMHN的患者表现为更严重的肝功能损害（高胆红素血症、凝血功能障碍），其脓毒血症、多器官衰竭的发生率更高，Child-Pugh、MELD、CLIF-SOFA等疾病严重程度评分也均显著高于不存在SMHN的患者。
5.存在SMHN的患者疾病恶化更加迅速，从急性失代偿到肝移植间隔时间更短。
6.引起肝硬化急性失代偿的突发事件中，存在SMHN的患者HBV再激活、细菌感染/脓毒血症及过度劳累的发生率要显著高于不存在SMHN的患者，而静脉曲张破裂出血、门静脉血栓则相反。
该研究认为，次大面积肝坏死是HBV相关ACLF的重要组织学特征。而对ACLF这一特征的阐明，有力地证明了ACLF是具有典型病理学特点的一种独立终末期肝病。
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