非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的因素引起肝内脂肪蓄积过多的一种病理学状态。正常肝脏的脂质含量占肝湿重的2%-5%，当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重的5%，或组织学上每单位面积有30%以上的肝细胞脂肪变时，称为脂肪肝[1]。NAFLD是世界范围内最重要的肝病病因之一，目前已成为终末期肝病最主要的原因，严重威胁着人类的健康[2]。大多数患者疾病早期无明显临床症状，但如不早期干预可从单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至导致肝功能衰竭及肝癌，故早期诊断至关重要[3]。肝穿刺活检是诊断NAFLD的金标准，但因其有创，不能被患者及临床普遍接受。此外肝穿刺活检通常只穿刺肝脏某一部位（多点穿刺会加重患者的创伤），对于不均匀脂肪肝患者不能做出准确诊断，故临床亟需一种无创的方法评估肝脂肪变性。
目前评估肝脏脂肪变性的常用手段还有超声、CT、磁共振Dual同反相位法及磁共振波谱检查。超声检查经济、方便，准确性较高，为目前筛查脂肪肝的首选影像学方法，但其仅能定性诊断，对后期随访中脂肪含量的轻微变化指导意义较差[4]；肝脾CT值比值法[5]、Dual同反相位法[6]仅能半定量评估脂肪肝严重程度；磁共振波谱虽然可定量测量肝脏脂肪含量[7,8]，但只能测量一块区域，且其信噪比低、扫描时间较长、后处理过程复杂。IDEAL-IQ技术是由GE公司推出的全新扫描技术，是GE特有的在IDEAL技术基础上改进的3D扫描技术，利用回波不对称的三点Dixon法采集方式和最小二乘估算法对水和脂肪进行迭代分解并成像，达到分离水和脂肪的目的；同时通过并行采集技术来提高图像获取的速度，实现了单次屏气即可完成全部扫描。不仅解决了Dixon法中磁场不均匀性对图像的影响，还改善了回波间距与水-脂肪分解噪声性能之间的关系，使水和脂肪图像的信噪比达到最大[9]（图1）。[图1]IDEAL-IQ肝脂肪定量分析，可用于测量肝脏任意区域、任意面积脂肪含量。
下面我们将通过实际案例的方式向大家展示IDEAL-IQ技术的优势。随着经济的飞速发展，肥胖症的发生率越来越高，我们知道肥胖是脂肪肝的最重要的原因之一，而BMI（身体质量指数）是国际上通用衡量人体营养状态、胖瘦程度的指标，其计算方式为体重（kg）/身高的平方（m2）。在不同国家地区范围，肥胖症人群中有大约60%~90%比例患有脂肪肝（图2）。[图2]男，30岁，BMI：29.8kg/m2，体重超重，接近肥胖症临界值。IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为25.24%、25.72%、27.53%，三个肝叶均呈现重度脂肪肝表现。此外我们可以发现各肝叶脂肪变性程度并不是均匀一致的，不同的人可呈现不同程度的差异。通过上面的案例我们可以了解到假如BMI超标（正常：18~25kg/m2；超重：25~30kg/m2；肥胖≥30kg/m2），那么患有脂肪肝的概率是非常高的，我们需要进一步检查评估肝脏脂肪变性的程度。那么体重正常的人是否就能够完全放心呢？其实不然！已有大量研究结果显示体重正常人群也可以发生脂肪肝，最早报道于亚洲印度、韩国等地区。只是较肥胖症人群其脂肪肝发病率更低，大部分学者认为体重正常脂肪肝患者预后较肥胖症人群要好，但是也有研究结果显示两侧晚期发生肝纤维化的概率近似（图3）。当然在我们中心也遇见过这样的案例（图4）。[图3]世界各地均报道有体重正常脂肪肝的发病情况，以亚洲地区最为突出。
[图4]女，28岁，BMI：24.38kg/m2，体重属正常范围。IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为16.87%、18.79%、17.03%，三个肝叶均呈现中度脂肪肝表现。上述案例给予我们的经验就是即使体重正常，假如我们存在高糖高热量饮食习惯、久坐不动的生活方式、空腹血糖受损等情况，也是有必要进行脂肪肝评估的。
除了体重还有什么检查指标与脂肪肝相关呢？那么我们就需要更进一步的进行血液生化检查了。血脂是血浆中甘油三酯和类脂的总称，广泛存在于人体中，是细胞基础代谢的必需物质，在一定程度上可以反映体内脂类代谢的情况。血脂异常（尤其是甘油三酯升高或高密度脂蛋白胆固醇降低）通常伴有不同程度的肝脂肪变性（图5）。[图5]男，35岁，BMI：30.84kg/m2，甘油三酯升高：4.63mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇降低：0.98mmol/L，γ-谷氨酸氨基转移酶明显增高U/L。IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为28.08%、25.19%、27.35%，三个肝叶均呈现重度脂肪肝表现。此外患者肝纤维化风险APRI评估呈现中等程度风险。当然血脂是反映血浆中脂类物质的代谢情况，我们只是通过血脂情况间接反映肝脏脂肪代谢情况，也就是说血浆内血脂指标并不能全面反应肝脂肪变性的情况，若需要准确评估肝脏脂肪变性的情况仍需要进行专项检查（图6）。[图6]男，47岁，BMI：20.75kg/m2。甘油三脂升高：2.22mmol/L。IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为4.32%、1.93%、1.13%，三个肝叶均无肝脂肪变性表现通过上述案例我们发现BMI、血脂等一般检查、血液生化检查仅能在一定程度上反映肝脏有无脂肪变性的可能，但若将其作为脂肪肝的诊断依据是不能满足精准医疗的诊疗需求的。由于在临床实践过程中肝穿刺活检存在很大困难，根据《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（年修订版）》，将影像学评估提升到了非常重要的位置。目前评估肝脏脂肪变性的常用手段包括超声、CT、磁共振Dual同反相位法及磁共振波谱检查。首先我们来比较超声检查，其优势主要体现在无创、经济且方便，为目前脂肪肝筛查运用最为广泛的方法。超声检查根据受检者的肝脏声像图像将肝脂肪变性分为轻度、中度及重度，每个分度等级之间没有明确的界值，同一分度等级的不同个体间也没有明确的肝脏脂肪含量区分。也就是说超声结果通常仅用于定性，其定量价值有限（图7，8）。此外超声检查结果受检者影响，如肥胖、腹水等（图9）。[图7]男，32岁，BMI：29.05kg/m2。血脂检查正常。A.超声检查显示肝实质光点分布密集，提示轻度脂肪肝；B.IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为26.83%、25.14%、19.5%，提示肝右前叶、肝右后叶重度脂肪肝，肝左叶中度脂肪肝。[图8]男，35岁，超声与IDEAL-IQ检查比较。A.初次超声诊断为中度脂肪肝；B.经减肥手术3个月后复查，超声诊断结果仍为中度脂肪肝；C.初次IDEAL-IQ检查提示肝脂肪含量为20.15%；D.经减肥手术3个月后复查，IDEAL-IQ检查提示肝脂肪含量为14.35%，较术前减少5.8%。
[图9]超声诊断评估脂肪肝。A.正常肝脏超声表现；B.肝实质回声细密，回声轻度增强，远场1/3肝实质回声轻度衰减，肝内管道显示尚清晰，提示轻度脂肪肝；C.近场1/2肝实质光点细密，回声增强，远场1/2肝实质光点稀疏，回声衰减，肝内管道显示减少，变细；D.重度肥胖患者，腹部脂肪层较厚，超声波在未达到肝脏前已经产生部分衰减，此时超声图像较难真实反映肝脏脂肪变性程度。
CT较超声检查的优势在于做到了半定量分析，常规腹部CT检查虽然不能检查出肝脏的脂肪含量，但可以通过CT值来反映肝脏密度的变化。我们知道脂肪的密度较低，低于水的密度，当肝细胞脂肪变性时可以造成肝脏密度的减低，因此我们可以通过肝脏CT值来反映肝脏密度的变化，由于每个人肝脏密度存在差异，因此我们通常采用肝、脾CT值比率来反映肝脏密度的变化，也就实现了肝脂肪半定量分析（图10）。
[图10]男，37岁，BMI：25.23kg/m2。肝功能、血脂结果显示正常。A.超声结果显示肝脏近场光点分布密集，远场回声衰弱，提示脂肪肝；B.CT显示肝脏CT值为17HU，脾脏CT值为51HU，肝/脾CT值比率为0.33，提示重度脂肪肝；C.IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为30.82%、26.5%、28.71%，三个肝叶均提示重度脂肪肝。上述案例表明超声检查给予了定性诊断，并没有对脂肪肝进行分级。而CT半定量分析与IDEAL-IQ脂肪定量分析结果一致，均提示重度脂肪肝，显示了良好的一致性。但CT检查也存在一定的问题，肝脏的密度不仅仅受肝细胞脂肪变性影响，还有其他诸多因素决定肝脏的密度变化，其中影响较大的就是肝脏铁含量的变化，因为肝脏是最主要的储铁器官，也是最早显示铁过载的器官。肝脏铁过载会导致肝脏密度升高，假如在肝脏铁过载背景下发生脂肪肝，那么此时测量的CT值并不能反映肝细胞脂肪变性的程度（图11）。此外由于CT检查存在电离辐射损害，所以不适宜随访追踪观察。在大范围筛查或随访过程中我们更倾向于使用无创的检查手段。最后提到的磁共振波谱检查，由于其扫描时间长，对磁场均匀性要求较高，无法对肝脏全域进行脂肪定量分析，后处理复杂等因素，此项检查并未来临床工作中广泛开展、使用。[图11]男，35岁，BMI：25.41kg/m2。甘油三脂升高：4.86mmol/L，肝功能正常。A.超声提示肝实质光点分布均匀，提示肝脏正常；B.CT显示肝脏CT值为57HU，脾脏CT值为52，肝/脾CT值比率为1.10，提示肝脏正常；C.IDEAL-IQ肝脂肪定量分析结果显示肝右前叶、肝右后叶及肝左叶脂肪含量分别约为7.80%、6.50%、7.84%，三个肝叶均提示轻度脂肪肝。肝右前叶、肝右后叶及肝左叶R2*值为.17s-1、.22s-1、.67s-1，三个肝叶均提示重度铁过载。在看了那么多真实的案例之后，相信我们也确实感受到了IDEAL-IQ技术在肝脂肪定量分析的优势，那么我们最后来小结一下：首先，IDEAL-IQ技术是一项无创、高效的检查手段，不存在电离辐射损害，尤其适合脂肪肝的大范围筛查及随访追踪观察；其次，IDEAL-IQ技术脂肪定量精度有着无可比拟的优势，排除肝脏铁过载等诸多因素的干扰；最后就是IDEAL-IQ技术真正做到了肝脂肪定量分析，用准确客观的数据代替了以往主观、经验性的诊断，对疾病的评估和监测有着非常重要的价值。参考文献：
[1]倪燕君，刘厚钰，胡德昌，等．脂肪肝临床病理分析［J］．中华消化杂志，，21:30-33．
[2]LeitaoHS，PaulinoC，ＲodriguesD，etal．MRfatfractionmapping:asimplebiomarkerforliversteatosisquantificationinnonalcoholicfattyliverdiseasepatient［J］．AcadＲadiol，，20:-．
[3]EhmanRL．Sciencetopractice:canMRelastographybeusedtodetectearlysteatohepatitisinfattyliverdisease?［J］．Ｒadiology，，:1-3．
[4]贾天利，黄力，凌雪英，等.非酒精性脂肪肝患者肝脏脂肪的磁共振定量研究[J].临床放射学杂志，，36（11）：-.
[5]中国医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组．非酒精性脂肪肝诊断标准［J］．中华肝脏病杂志，，9:．
[6]杨正汉，冯逢，王霄英．磁共振成像技术指南［M］．第2版．北京:人民军医出版社，，43-44．
[7]林铭霞，莫绪凯，林志超，等.IDEAL-IQ技术诊断OSAS患者非酒精性脂肪性肝病[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），，39（5）：－.
[8]CHIANGHJ，LINLH，LICWetal.Magneticresonancefatquantificationinlivingdonorlivertransplantation[J].TransplantationProceedings，，46（3）：－.
[9]DIXONWT.Simpleprotonspectroscopicimaging[J].Radiology，，（1）：－.
关于平安健康（检测）中心
平安健康（检测）中心是中国平安大医疗健康战略的重要成员，以推进分级诊疗，促进健康服务业发展，实现区域医疗资源共享为导向，依托科研级的尖端设备、大师级的影像专家、纳米级的精密技术、五星级的客户体验和医疗级的健康检测，打造线下线上一体化的影像诊断、医学检验和健康管理综合医疗服务业态，为广大人民群众提供更便捷、更精准、更安全的创新型健康检测服务。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
