摘要
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目前，儿童肝移植已在我国各大移植中心得到应用与推广。随着儿童肝移植相关学科的发展，适合肝移植的儿科疾病谱不断扩大，对儿童肝移植的需求量迅速增长。为进一步规范中国儿童肝移植相关操作技术，中华医学会器官移植学分会组织国内知名儿童肝移植专家，从儿童肝移植的适应证和禁忌证、术前评估、手术方式以及围手术期处理等方面，制订《中国儿童肝移植操作规范（版）》。
儿童肝移植；适应证；禁忌证；受者评估；活体肝移植；劈离式肝移植；术后管理
近年来，儿童肝移植已在世界上多数临床医学中心得到应用与推广。目前，儿童肝移植术后1、5年生存率分别为91.1%和86.3%。早期儿童肝移植术式主要为供、受者肝脏体积相符的全肝移植，很大程度上限制了体质量＜10kg的患儿获得手术机会。随着儿童肝移植相关学科的发展，适合肝移植的儿科疾病谱不断扩大，对儿童肝移植的需求量迅速增长，移植等待时间和等待期间病死率逐渐上升。在此背景下，逐渐发展出基于肝脏分段解剖的供肝劈离技术和活体肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）技术，拓展了儿童肝移植供肝来源，并为低龄儿童及婴幼儿肝移植创造了条件。
01儿童肝移植适应证
儿童肝移植的适应证包括五大类：（1）可能导致肝功能衰竭的原发性肝脏疾病；（2）急性肝功能衰竭；（3）原发性肝脏代谢性疾病；（4）全身性疾病导致的肝脏病变；（5）原发性肝脏恶性肿瘤。详见表1。美国儿童肝移植研究例儿童肝移植适应证中，慢性胆汁淤积性疾病、急性肝功能衰竭、肝硬化、代谢性疾病、原发性肝脏恶性肿瘤和其他疾病占比分别为54.3%、13.8%、6.7%、14.4%、6.2%和1.0%。
02儿童肝移植禁忌证
（1）可预见移植术后生存质量不佳，例如伴有难以逆转的中枢神经系统受损的患儿；（2）合并其他器官功能衰竭，严重影响肝移植预后，例如肝肺综合征、重度肺动脉高压和急性呼吸窘迫综合征；（3）伴有严重心功能不全的主动脉瓣狭窄、严重瓣膜性心脏病以及晚期心肌病；（4）严重的全身性感染；（5）多数病毒感染，在控制前不应接受肝移植手术，但部分疱疹病毒（CMV、水痘病毒和单纯疱疹病毒1型）感染除外；（6）存在难以根治的肝外恶性肿瘤。
03儿童肝移植受者评估
所有儿童肝移植均应严格按照相关标准流程实施术前评估，由多学科评估团队完成，评估项目包括生长发育与营养状态指标、病毒学指标、影像学检查和其他检查。
3.1生长发育与营养状态指标
（1）身高、体质量、体质指数、最大腹围、上臂围、肱三头肌皮褶厚度和神经认知发育指标等；（2）实验室检查项目：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能、血型、电解质、血氨、C反应蛋白、血清降钙素原、梅毒血清学检测和真菌G试验。
3.2病毒学指标
HBV血清学标志物以及HCV、HIV、CMV和EB病毒抗体和DNA检测。
3.3影像学检查
肝脏血管彩色多普勒超声、心电图、超声心动图、胸部X线或肺部CT以及上腹部CT血管成像（CTangiography，CTA）检查。
3.4其他
原发病相关的特殊检查和其他特殊医疗情况相关的检查。移植外科医师需详细评估患儿的外科手术条件，其中最重要的是评估门静脉和腹腔内其他血管解剖变异，胆道闭锁患儿还需明确既往行肝门空肠吻合的术式。
目前广泛使用儿童终末期肝病模型（pediatricend-stageliverdisease，PELD）评分来计算患儿死亡风险，并以此来评估病情严重程度，保证供肝合理分配。PELD评分系统是基于肝移植等待名单内患儿3个月死亡风险来制定的，适用于年龄12岁的患儿，年龄≥12岁的患儿应使用终末期肝病模型评分系统。
04儿童肝移植的手术时机
4.1胆汁淤积性肝病
胆道闭锁患儿出现终末期肝病表现是肝移植手术的明确指征。胆汁淤积性肝病患儿经药物治疗无效，出现严重瘙痒症、骨折、影响容貌的黄瘤病或严重的生长发育障碍，是肝移植的重要指征。
4.2遗传代谢性疾病
药物治疗效果不佳、可能造成不可逆性神经系统损伤、出现肝功能衰竭和恶性肿瘤倾向以及遗传代谢病反复发作可能导致严重并发症者。
4.3暴发性肝功能衰竭
进展至Ⅲ度肝性脑病是急诊肝移植的明确指征。
4.4肝脏肿瘤
无法手术根治性切除但无明显血管侵犯的非转移性肝细胞癌；无法手术切除且其他治疗方式亦无效的非转移性其他肝脏肿瘤。
05儿童肝移植的手术方式
儿童肝移植的手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植。全肝移植包括经典原位肝移植与背驮式肝移植。部分肝移植包括LDLT、劈离式肝移植与减体积肝移植。特殊疾病可以选择多米诺肝移植与辅助性肝移植。
06儿童LDLT供者手术
儿童LDLT应根据儿童受者实际发育情况选择合适的供肝类型。常见供肝类型：左外叶、扩大左外叶、左半肝（含肝中静脉）和右半肝（通常不含肝中静脉）；少见供肝类型：减体积左外叶、单独S2或S3肝段以及右后叶。由于LDLT手术涉及健康成人，应将供者安全放在首位。在供肝获取过程中，肝脏脉管结构及供肝选择应遵循供者利益最大化原则。
6.1供者选择标准
（1）18～55周岁的健康成人；（2）供、受者血型相同或相容，＜1岁的患儿接受跨血型移植无需术前特殊处理也可获得良好预后；（3）轻度脂肪肝（脂肪变性＜30%）供者供肝是安全的，中、重度脂肪肝供者原则上应减脂后再进行供肝捐献，必要时应行肝穿刺活检明确脂肪变性程度；（4）根据受者年龄和体质量选择合适体积的供肝，对于供肝血管结构特殊的供者，可选择切取特殊类型的供肝，如右后叶供肝。
6.2供者评估
（1）临床病史采集及实验室检查详细询问供者既往病史及手术史并进行详细的实验室检查。基本的实验室检查项目应包括：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血型；HBV血清学标志物以及HCV、HIV、CMV和EB病毒抗体和DNA检测；梅毒血清学检测以及常见肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原和糖类抗原19-9等）；育龄妇女加查人绒毛膜促性腺激素。排除携带传染性疾病以及患有严重影响供、受者安全的急慢性疾病或潜在恶性肿瘤的供者。
（2）影像学检查目前常采用肝脏CTA或三维动态增强磁共振血管成像进行供者肝脏血管结构评估，必要时可选择肝脏血管造影进一步明确。使用磁共振胰胆管成像评估供者胆道结构，必要时在供肝切取术中行胆管造影进一步明确。
（3）手术耐受性评估心肺功能评估（心电图、肺功能和胸部X线检查），必要时增加超声心动图等特殊检查；心理和精神状态评估；甲状腺功能以及免疫功能状态评估。
（4）供、受者移植综合评估应用三维重建软件测算供、受者肝脏体积，选择合适的供肝类型。一般要求移植物重量与受者体质量比在1%～4%。供、受者术前均进行HLA检测。
（5）麻醉科会诊评估供者麻醉风险。
6.3供者术前准备
术前与供者充分沟通，详细告知供肝切取手术过程、相关风险以及可能出现的相关并发症，签署知情同意书。供者术前1天清淡、低渣饮食，清洁沐浴，手术部位备皮，行相关药物皮肤敏感试验。术前6h禁食，4h禁饮。
6.4供肝切取手术流程
（1）供者平卧位，气管插管，静脉-吸入复合麻醉，留置深静脉导管，桡动脉穿刺监测动脉压。（2）肝左外叶供者一般采用上腹部正中切口，显露不佳或半肝供者可采用右肋缘下切口或上腹部反“L”形切口。（3）探查腹腔脏器，游离肝周韧带，显露第二肝门，解剖游离肝静脉根部结构。（4）解剖游离第一肝门，显露供肝侧肝动脉及门静脉分支；定位左右肝管分叉部位，必要时行胆管造影进一步明确胆道结构。（5）根据术前规划结合术中超声确定肝切线，离断肝实质。（6）胆管离断前，必要时再次行胆管造影确定离断位置。（7）肝实质完全离断后，全身肝素化，依次离断供肝动脉、门静脉和肝静脉，取出供肝至后台修整；肝管、血管残端使用无损伤血管缝线缝扎。（8）仔细检查肝断面有无活动性出血及胆漏，留置引流管，关腹。
6.5供肝修整、灌注及保存流程
（1）修肝台：准备盛满无菌4℃冰水混合物的修肝盆以及相关修肝器械、灌注管道、胆道及动脉冲洗套管针和无菌质量秤。（2）灌注液：推荐使用UW液或HTK液进行器官灌注保存。（3）灌注流程：供肝取出后立即置入盛满4℃冰水混合物的修肝盆，即刻行门静脉插管灌注4℃乳酸林格氏液mL；再将供肝移至器官袋内并使用4℃器官保存液继续灌注，灌注液体量约为供肝体积的3倍。（4）使用4℃器官保存液冲洗胆管及动脉。（5）测量供肝门静脉、肝静脉、胆管和肝动脉直径并称重，必要时行供肝血管整形。（6）灌注完毕后，将供肝放入无菌器官袋密封，4℃保存等待移植。
6.6供者术后管理及随访流程
（1）术后一般处理：复苏后拔除气管插管，吸氧、心电监护、禁食12h，监测供者生命体征及引流液颜色、引流量和尿量，对症处理疼痛、胃肠道反应等症状。术后第1天逐步开放饮食，适量静脉补液支持治疗，观察引流液颜色和引流量，鼓励供者活动，咳嗽排痰，复查肝功能等指标。术后第2天拔除导尿管，鼓励供者下床活动以促进胃肠功能恢复，观察引流液颜色和引流量。术后第4天拔除腹腔引流管，复查肝功能等指标，酌情出院。
（2）术后随访：术后1周拆线，术后1、3和6个月门诊随访复查肝脏超声及肝功能等。此后每年例行健康体检，必要时复查肝脏CT。
07儿童公民逝世后器官捐献供肝和成人公民逝世后器官捐献劈离式供肝获取
7.1儿童公民逝世后器官捐献供肝获取技术
儿童公民逝世后器官捐献供肝获取技术与成人相似，但应注意结合不同年龄儿童供者的生长发育情况选择合适口径的灌注管道，灌注流量适当，确保获取供肝质量。供肝修整时应尽量保留肝固有动脉周围组织，以降低术后动脉血栓发生风险。
7.2成人公民逝世后器官捐献劈离式供肝获取技术
（1）在体劈离式供肝获取
在体劈离获取指在供者全身循环状态稳定的情况下，按照LDLT供肝获取技术流程进行肝脏劈离手术后，再进行器官获取。原则上首选在体劈离术式，与离体劈离相比具备以下优势：①肝断面止血更严密；②肝实质分离后对肝Ⅳ段血供评估更可靠；③供肝获取后无需再修整；④便于与其他移植中心共享器官；⑤一定程度上减少冷、热缺血时间。
（2）离体劈离式供肝获取
离体劈离获取指按公民逝世后器官捐献标准流程获取后的供肝，在冷保存的状态下于修肝台进行肝脏劈离手术。离体劈离手术在供肝取出并灌注后于4℃UW液中进行，应事先准备好工作台，并评估肝脏具有重要意义的解剖结构。①肝静脉：确认肝左静脉与肝中静脉分别独立汇入下腔静脉，如果存在分支则需要进行整形。②肝动脉：检查肝动脉分支，明确肝左动脉、肝右动脉和肝Ⅳ段动脉。③门静脉：确定门静脉分叉位置。④胆管系统：应避免对胆总管进行解剖，肝门板胆管分叉处与肝动脉之间应尽可能少进行解剖游离，以保护胆管的滋养动脉。
血管结构的分割取决于供肝解剖结构和受者条件，最常用的是于下腔静脉水平分离肝左静脉并横向离断。游离门静脉至分叉处，结扎并离断发往尾状叶的分支，于门静脉左支起点处离断，横向缝合门静脉断端。游离肝动脉至分叉处，如果肝左、右动脉之间分配清晰，则在肝左动脉起始处离断；如存在多支动脉，动脉的分配应保证血管重建的需要最小化。自左、右肝管分叉部左侧离断左肝管，注意保护右肝管，必要时可行胆管造影明确胆道结构。血管和胆道被分割后，立即自镰状韧带右侧1cm处分离肝实质。使用止血钳轻柔地钳夹肝实质以暴露血管结构，进行结扎或夹闭后离断。之后使用器官保存液通过动脉和门静脉灌洗供肝，检查切面是否存在漏口，必要时缝合可疑血管残端。
修整好的供肝保持无菌状态重新包装并置于4℃环境保存直至进行移植，左外叶供肝所附带的管道结构应包括肝左静脉、肝动脉（左肝动脉或肝总动脉）、门静脉（左支或主干）及左肝管。理想情况下，受者病肝切除术应在供肝准备完成的同时结束，从而将冷缺血时间缩减至最短。
08儿童肝移植受者手术
8.1病肝切除
病肝切除过程中应尽可能保留长且完整的Roux-en-Y吻合肠袢。尽可能在远端离断肝动脉，以便选择适当直径的血管进行重建。离断肝动脉后行门静脉解剖，应尽量不阻断门静脉血流直至病肝切除最后阶段。接受全肝移植的儿童受者下腔静脉游离过程与成人经典原位肝移植相同，接受LDLT的儿童受者进行病肝切除术时应保持下腔静脉完好。离断肝短静脉后，钝性解剖通过肝右静脉左边的无血管空间环绕肝右静脉根部，依次离断肝右、肝中和肝左静脉。
8.2肝静脉吻合
儿童全肝移植一般采用经典原位肝移植术式，吻合肝上、肝下下腔静脉，保证流出道通畅。当供、受者下腔静脉直径相差悬殊时，可采用背驮式肝移植术式。
在儿童LDLT中，供肝肝静脉通常与受者下腔静脉行端侧吻合。在左外叶和左半肝移植中，通常采用肝左静脉或肝左和肝中静脉的共同开口与受者下腔静脉行端侧吻合。当供肝肝静脉有2个开口时，可以选择将2个开口整形为单个开口或分别吻合2个开口，根据供肝肝静脉开口直径调整受者下腔静脉吻合口大小。
胆道闭锁患儿肝后下腔静脉可能由于尾状叶严重肥厚而完全闭塞，而内脏反位或多脾综合征患儿肝后下腔静脉可能完全不存在。在这些情况下，可以完全阻断肝上下腔静脉甚至右心房壁，然后将供肝肝静脉与受者下腔静脉行端端吻合。
8.3门静脉吻合
儿童全肝移植门静脉吻合方式与成人相同，但胆道闭锁患儿门静脉通常发育不良、直径较小，供肝门静脉应吻合至受者门静脉根部膨大处。
在儿童LDLT中，通常采用受者门静脉分叉处形成的血管袢与供肝门静脉行端端吻合。对于门静脉硬化且发育不良的儿童受者，门静脉血流不理想则需进行调整，包括解除腹壁肠粘附、结扎粗大侧支和阻断脾脏回流细小侧支等。必要时可行门静脉补片修整或门静脉替换手术，将门静脉主干直径调整至合适大小，增加门静脉血流，保证移植肝血液灌流充分。门静脉直径＞10mm时，可使用6-0可吸收血管缝线进行快速连续缝合；直径较小则建议使用部分或完全间断缝合。如果移植肝开放血流后立即出现门静脉流量不足，应通过移植物复位、侧支分流结扎、血栓切除、吻合口翻修、肠系膜下静脉插管和血管内支架植入等方式恢复门静脉血流。
8.4肝动脉吻合
推荐使用显微外科技术进行儿童肝移植术中肝动脉重建，以降低肝动脉血栓发生风险。左外叶LDLT时，如果供肝侧肝动脉存在2个或2个以上分支，应优先吻合直径匹配、条件良好的主要分支，再检查其他分支动脉回流。如果重建后的肝动脉搏动和血液回流良好，则可以安全结扎其他分支；如果血液回流不良，则需要进行额外吻合。通常选择8-0或9-0不可吸收单丝缝线。如果吻合张力较高，可离断受者胃十二指肠动脉以延长受者肝动脉残端，脾动脉、胃左动脉和胃右动脉也可用于替代肝动脉进行吻合。需要搭桥重建肝动脉时，可以使用自体肠系膜下动脉或桡动脉。尽管搭桥重建肝动脉可能出现血栓形成、血管扭转或动脉瘤扩张，但在特殊情况下可作为最后的选择。
8.5胆道重建
对于胆道闭锁的儿童受者，移植肝胆管可与原有或新制作的Roux-en-Y肠袢吻合；对于代谢性疾病或暴发性肝衰竭的儿童受者，可行胆管端端吻合。使用7-0可吸收缝线行间断缝合，外部打结。
09儿童肝移植术后管理
儿童肝移植术后管理需要基于体质量控制药物剂量以最小化用药误差。主要包含以下几方面内容。
9.1静脉输液
静脉输液可维持足够的血容量以保证移植物和其他重要器官的灌注。一般基于体质量计算剂量的1.5～2.0倍给予缓冲液（如乳酸林格氏液），以达到器官最佳灌注为目标调整补液，需要密切监测静脉压、心率、血压和尿量。
9.2静脉输注或口服质子泵抑制剂
抑酸可以降低胃溃疡和消化道出血的风险。如果免疫抑制方案包含吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil,MMF），需维持使用质子泵抑制剂避免出现药源性肠道损伤。
9.3抗感染治疗
标准的术前预防感染方案应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，尤其是葡萄球菌属和肠球菌属。所有受者术后接受抗CMV药物和静脉输注丙种球蛋白治疗7d，之后予伐昔洛韦或大剂量阿昔洛韦维持3～6个月。耶氏肺孢子菌病可通过术后第1年每周3次给予复方磺胺甲噁唑来预防。
9.4免疫抑制方案
经典方案通常包括：钙调磷酸酶抑制剂（calcineurininhibitor，CNI）（他克莫司或环孢素）、细胞增殖抑制剂（MMF或硫唑嘌呤）和糖皮质激素（泼尼松或甲泼尼龙）。部分移植中心使用无糖皮质激素方案，加用IL-2受体单抗（巴利昔单抗）或抗淋巴细胞免疫球蛋白联合CNI和细胞增殖抑制剂。对于肾功能不全的儿童受者，可延迟应用CNI，先使用抗淋巴细胞免疫球蛋白直至肾功能恢复到可以耐受CNI。
9.5移植肝功能监测及外科并发症处理
儿童肝移植术后转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰胺转肽酶和胆红素升高可能提示再灌注损伤、感染、血管栓塞或血栓形成、热灼伤、胆道阻塞、胆漏、药物不良反应或排斥反应，必要时行移植肝穿刺活检明确原因。急性排斥反应常发生于术后7～10d。
推荐定期复查腹部和血管超声检查评估移植肝血管状态，必要时可行肝血管造影等有创性检查或手术探查。术后早期血管栓塞或血栓形成是引起移植肝失功或坏死的主要原因，部分受者甚至出现严重酸中毒和高钾血症，早期可行血管造影配合溶栓或支架植入，效果不佳则考虑开腹手术。最常见的胆道并发症是胆漏和胆管吻合口或肝内胆管狭窄，20%～40%的肝移植受者合并结石或壶腹功能不良。影像学检查对于胆漏的早期诊断和治疗很重要，必要时进行手术探查。
10ABO血型不相容的儿童LDLT
小于1岁的患儿，ABO血型不相容LDLT术前无需特殊处理，术后免疫抑制方案与ABO血型相容肝移植相似。对于年龄较大的儿童受者，术前可应用抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）抑制B细胞活性，从而抑制体液排斥反应的发生，剂量一般为mg/m2。
参考文献（略）
通信作者:夏强（上海交通大医院）
执笔丨主审专家
执笔：罗毅（上海交通大医院）主审专家：郑树森（浙江大医院）；张水军（医院）；徐骁（浙江大医院）审稿专家（按姓氏拼音排序）
陈知水（华中科技大学同医院）；窦剑（医院）；窦科峰（医院）；傅志仁（医院）；黄建钊（医院）；霍枫（医院）；景鸿恩（医院）；郎韧（首都医科医院）；李波（医院）；李立（医院）；李宁（首都医科医院）；李齐根（医院）；李启勇（树兰（杭州）医院）；李玉民（医院）；卢实春（医院第一医学中心）；吕国悦（医院）；明英姿（医院）；彭志海（医院）；齐海智（医院）；王正昕（医院）；温浩（新疆医院）；夏强（上海交通大医院）；杨家印（医院）；叶啟发（医院）；臧运金（医院）；张峰（南京医院）；张雷达（医院）；郑虹（医院）；朱继业（医院）
引用格式
中华医学会器官移植学分会.中国儿童肝移植操作规范（版）［J/CD］.中华移植杂志：电子版,,13(3):-.
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