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本期《TOP特约评论》，我们邀请到了温州医院黄雪融医院严建维医生针对一篇探讨癫痫非药物疗法的文章进行点评。
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癫痫是一种常见的中枢神经系统综合征，严重影响患者生活质量。虽然抗癫痫药物是成人和儿童癫痫患者的主要治疗措施，但对于耐药性癫痫患者，还可以考虑手术治疗和包括精准医学在内的其他治疗措施。
手术治疗癫痫手术包括切除、断开或破坏癫痫组织，是特定耐药性癫痫患者最有效的治疗方法。手术适应证主要根据一系列检查而确定，包括头皮视频脑电图监测、结构MRI、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描、发作期和发作间期单光子发射计算机断层扫描、功能性MRI和神经心理学测试。
这些研究旨在明确“致痫区”（可切除、断开或破坏的最小病灶以达到完全控制癫痫发作）并确定术后并发病风险。一些患者也需要颅内脑电图以改善致痫区的定位。癫痫手术能否完全控制癫痫发作取决于癫痫类型、术前检测结果、潜在的病理学基础、切除范围和随访时间。
有研究观察了前颞叶切除和AED治疗在耐药性颞叶癫痫中的疗效。1年随访结果显示，23/40例（58％）手术治疗患者无癫痫发作，而药物组为3/40（8％）（P0.）。在一项决策分析中，对于一名35岁男性耐药性颞叶癫痫患者，与继续AED治疗相比，进行前颞叶切除术预期寿命可延长5年（95％CI：2.1-9.2）。
当手术治愈不可行时，可以在选定的患者中进行姑息性癫痫手术，例如胼胝体切除术，目的是通过减少癫痫发作频率和严重程度来改善生活质量。
药物基因组学药物基因组学是研究编码药物代谢相关的酶、转运蛋白和药物靶标基因的变异，以及这些变异如何影响药物的代谢和反应。
鉴定特异性AED反应的基因组预测因子研究显示，在汉族和其他南亚人群中，HLA-B*与卡马西平诱导的Stevens–Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的风险密切相关。而HLA-A*与卡马西平引起的皮肤反应风险增加有关。与HLA-B*相反，HLA-A*在大多数种族群体中很常见，包括欧洲和亚洲人群。
苯妥英钠主要通过细胞色素P（CYP）2C9酶代谢。有研究显示CYP2C变异，特别是CYP2C9*3，导致苯妥英清除率降低93％-95％，增加了苯妥英钠引起严重皮肤反应的风险。但迄今为止尚未明确到可决定AED疗效的基因组预测因子。
精准医学对于一些遗传性癫痫，精准医学已经成为现实。例如，葡萄糖转运蛋白1型缺乏综合症因SLC2A1中的显性突变导致大脑摄取葡萄糖受损，这些患者对生酮饮食有反应，为大脑提供了替代能量底物；又如ALDH7A1隐性突变引起的吡哆醇依赖性癫痫，需要立即用吡哆醇治疗。
确定癫痫的分子性病因还可以预防或最小化AED的不良反应，如SCN1A相关的癫痫中，阻断钠通道的AED如卡马西平可能加重癫痫发作；又如POLG突变引起的癫痫，建议避免使用丙戊酸，因为肝功能衰竭的风险增加。
其他疗法对于耐药性癫痫患者的其他非药物治疗中，已发现迷走神经刺激在一半患者中可达到癫痫发作减少≥50％，但少于5％的患者可完全控制癫痫发作。经皮刺激迷走神经或三叉神经是较新的技术，但仍需进一步验证。
可用于耐药性癫痫患者的另外两种神经调节疗法是丘脑前核的深部脑刺激和感应性皮层电刺激。治疗可以减少癫痫发作，但很少患者可完全控制癫痫发作。
生酮饮食疗法包括经典的生酮饮食和改良的阿特金斯饮食。生酮饮食含高脂肪、足够的蛋白质和低碳水化合物，是葡萄糖转运蛋白1型缺乏症和丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症的一线治疗措施，也是治疗儿童耐药性癫痫的有效方法。
不过经典饮食长期依从性差，特别是在成人中，而改良的阿特金斯饮食更灵活，其可允许更多的碳水化合物，从而改善依从性。饮食有助于难治性癫痫持续状态的治疗，但仍需要进一步探究验证。
结论癫痫手术可以使一部分耐药性个体完全控制癫痫发作。因此，一旦两种AEDs失败就应该考虑癫痫手术。在其他个体中，通过使用替代性AEDs或非药物疗法可以改善癫痫发作，但很少可达到完全控制癫痫发作。此外，靶向治疗及其他治疗措施将为癫痫治疗带来新希望。
医脉通摘译自：PeruccaP,SchefferIE,KileyM.Themanagementofepilepsyinchildrenandadults.MedJAust.Mar19;(5):-.TOP特约评论专家按姓氏首字母排序，排名不分先后
在现代医学快速发展的背景下，不同作用靶点的抗癫痫药物不断推陈出新，药物治疗仍是癫痫治疗的主要手段，但依然有20%-30%难治性癫痫患者无法完全通过药物控制症状。因此，癫痫的非药物治疗方法成为重要的补充手段。
其一，从饮食着手，经典的生酮或改良的阿特金斯饮食是治疗部分特定类型和儿童药物难治性癫痫的有效方法。
其二，药物基因组学研究为抗癫痫药物的体内代谢、疗效及不良反应增加了预见性。
其三，精准医学为一些遗传因素明确的癫痫提供了明确的治疗手段和更安全的药物选择。
其四，术前“致痫灶”的定位，癫痫类型的确认，病理学基础等全面评估，术中手术切除范围和术式的选择，术后的随访时间及测评方法等给部分药物难治性癫痫带来病情控制和生活质量改善。
另外，基因靶向、神经调控治疗的出现也为解决药物难治性癫痫问题带来新的希望。这篇文献具有较强的可读性和实用性，势必会引起相关专业医务人员的兴趣。
专家简介
黄雪融，温州医院/医院神经内科副主任、主任医师，神经内科二病区主任，温州医科大学第三临床学院神经病学教研室主任，温州医科大学兼职教授，博士在读。担任中国卒中学会青年理事会理事、医院头痛与感觉障碍专委会委员、浙江省医学会神经病学分会青年委员、头痛学组委员、浙江省医师协会睡眠专委会委员、温州市医学会神经病学分会委员、香港中文大学访问学者、药物流行病学杂志编委。
癫痫是一种常见的中枢神经系统综合征，严重影响患者生活质量。对于成人和儿童癫痫，抗癫痫药是主要治疗措施。AEDs选择应根据患者的特点和药物相关因素等。第二代AEDs在药物相互作用和药物耐受性方面具有优势，增加了个体化治疗的机会，比如拉莫三嗪、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡脂等。
大约2/3的癫痫患者可被抗癫痫药物控制发作，其反应因不同因素而异，包括癫痫综合征、病因学和治疗前发作频率等。但仍有约1/3的患者不能被药物所控制。
一旦两种AEDs失败就应该考虑癫痫手术，手术可以使一部分耐药性个体完全控制癫痫发作。手术包括切除、断开或破坏癫痫组织，是特定耐药性癫痫患者最有效的治疗方法。手术适应证主要根据一系列检查而确定，包括头皮视频脑电图监测、结构MRI、氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描、发作期和发作间期单光子发射计算机断层扫描、功能性MRI和神经心理学测试等。
除此之外，不适于手术治疗的部分难治性癫痫患者，还可以应用迷走神经刺激术、生酮饮食等来减少癫痫发作。此外，靶向治疗及其他治疗措施将为癫痫治疗带来新希望。
专家简介
严建维，医院副主任医师，医学硕士。担任浙江省抗癫痫协会理事、浙江省医学会神经病学分会青年委员会委员、宁波市医学会神经病学分会青年委员会委员。年在浙二神经内科进修一年，年在浙二癫痫中心进修半年，年取得浙江大学神经病学硕士学位，以第一作者或通讯作者发表一二级论文共5篇；擅长神经内科常见疾病，尤其是癫痫的诊治。
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