作者：無門学子吴疆
导读：本文是無門学子吴疆分享的学习心得感悟。無門醫述是所有無門学子的平台，欢迎大家在这里交流学习，共同进步。
慢性乙型肝炎是当今世界的一顽疾，恶魔般地摧残者患者的身体和心灵，由于医学知识普及力度不够，无知造成恐惧，恐惧变成歧视，于是有了“谈肝色变”，使无辜者蒙受难以启齿之痛。保护自己最好的措施不是远离患者，是注射乙肝疫苗；保护患者最好的措施不是安慰，是治愈。带着无数个为什么和患者的寄托，又一次于天津求学于吴雄志老师，现与各位同道分享吴老师治疗慢性乙型肝炎医案一则及其学习心得，望能给同道中人带来新的治疗思路，以便帮助更多的患者。
张某，男，29岁
家族史：父母及其兄弟姐妹都有慢性乙型肝炎
既往史：患者年被诊断为“HBeAg”阳性的慢性乙型肝炎，年9月查HBV-DNA：7E+8IU/mL，多次复查肝功能正常。
口服恩替卡韦抗病毒治疗1年，年6月查HBV-DNA＜1E+3IU/mL，肝功能正常，两对半变化不明显。
年12月HBV-DNA：1.5E+4IU/mL，肝功能正常，两对半变化不明显，病毒开始反弹，口服恩替卡韦和阿德福伟。
年3月查HBV-DNA＜1E+3IU/mL，肝功能正常，两对半变化不明显，继续口服恩替卡韦和阿德福伟。
年1月，查HBV-DNA：4E+3IU/mL，肝功能正常，考虑病毒开始耐药，求诊于吴老师。
刻下：消瘦、乏力、纳呆、胃痞，晨起加重，寐差，大便先干后溏，齿痕舌，舌下红，苔薄白腻，脉细弱。
年2月1日查：
一诊：年2月4日
继续口服恩替卡韦和阿德福伟。
年3月5日查：
年6月14日查：
二诊：年6月24日
继续口服恩替卡韦和阿德福伟。
年8月26日检查：
现将HBV-DNA和HBsAg两个最重要的指标按时间顺序整理如下：
DNA
4.05E+3IU/mL（0201）
3.41E+3IU/mL（0305）
1.94E+3IU/mL（0604）
9.19E+2IU/mL（0826）
HBsAg
76.00IU/mL（0201）
86.97IU/mL（0305）
.17IU/mL（0604）
.79IU/mL（0826）
思考：
1.吴师处方特点及其学术思想？
2.治疗后为何出现HBV-DNA持续下降，HBsAg却先升后降？
3.免疫和慢性乙型肝炎的关系？
一、吴师处方学术思想和特点
1、从一统思想看处方
（1）古今一统：处方融伤寒温病于一炉，合辨证论治与现代生理病理药理为一体。四君子汤实太阴以助正邪相争，法从何出？小柴胡汤用人参以助正邪相争！仙灵脾、桑寄生、肉桂以补少阴以托邪外出，为何独选此三药？经云：“冬伤于寒，春必病温”、“冬不藏精，春必病温”，乙肝病毒乃温病中湿热疫毒之伏邪！肾虚为病毒潜伏的一个重要原因，仙灵脾和桑寄生是既能提高免疫力，又能抗病毒的补肾药，不寒不热，滋而不腻，久服无弊。少量肉桂既能照顾太阴与少阴，又能防少阳和厥阴寒药伤脾。升麻、蛇舌草、叶下珠清托厥阴。邪从厥阴少阴转出少阳，以黄芩汤清少阳，截断法也。此方又包含卫气营血之治法，伏邪潜伏厥阴，深入营血，治当自营血外达气与卫，丹皮、大青叶以清营凉血，黄芩、蛇舌草、叶下珠清气分，蝉蜕清卫分，加一味升麻，法升麻鳖甲汤，托法；加一味茵陈，法青蒿鳖甲汤，透法。
（2）中西一统：本方中西汇通，能温补脾肾，清解肝热，既符合古中医之脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证等辨证法，又符合西医治疗慢性乙型肝炎之法则。西医治疗重在抗病毒，调节免疫，抗肝纤维化，抗炎。方中选药精到，太阳抗病毒药蝉蜕为代表，少阳抗病毒药黄芩为代表，太阴抗病毒药黄芪为代表，少阴抗病毒药桑寄生为代表，厥阴抗病毒药升麻为代表，选药及论述可参见無门医述“吴雄志老师调平法和托邪法思想对治疗慢性乙型肝炎的启迪”一文。实太阴能增强免疫，补少阴能调节免疫，清少阳可以抑制免疫，打破“免疫耐受”要在少阴少阳两条枢机轴，此法为無门托邪治疗之秘法，具体内容可参见一路健康app中“托邪”视频，吴师已有论述。至于补益脾肾和免疫的关系，医院肝炎科-“高月求”教授的文章。方中清热药大多能抗炎，活血药能抗肝纤维化，随证加减，随机化裁。此病最终热入血分（邪伏厥阴），生风动血（肝性脑病，消化道大出血），少量活血凉血药亦属于卫气营血之截断法。
（3）内外一统：此方将外感和内伤治法有机统一，吴师有论：外感以六经为纲，内伤杂病以五行立极。方中六经思想一目了然，五行中又以“肝”立极，黄芩清肝热；茵陈祛肝湿；蛇舌草、叶下珠解肝毒；丹皮，姜黄活肝血；白芍、肉桂养肝体。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故以四君子汤实脾，培土生木也。久病及肾，肝肾同源（精血同源），故用仙灵脾与桑寄生，滋水涵木也。吴师以此立意，非定法，学者亦可随症佐以贝母以清金制木，甘草、竹叶泻火清木。
2、从六经传变看处方
太阳：蝉蜕
少阳：黄芩、白芍、丹皮、大青叶、茵陈、片姜黄
太阴：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁
少阴：仙灵脾、桑寄生、肉桂
厥阴：升麻、蛇舌草、叶下珠
吴师有论：三阳传变，三阴递进。病入厥阴地带，多涉及太阴与少阴。太阴不解，求之少阴，少阴不解，此病难治，可求之厥阴。
问：那么既然病在厥阴，治疗之初可否三阴同治？三阴之药并重？
吴师答：三阴虽递进，症状亦随之递进，太过则患者无法耐受，或引发爆发性肝衰竭，不及则无法托邪外出，何解？还当以辨三阴之轻重多少，以平为期，阴平阳秘，精神乃治！厥阴病可见以太阴症状为主，此患者就是以太阴为主，故黄芪和薏苡仁重用90克，此患者若三阴不辨，治疗以少阴为主，效必不宏！故治疗时当以邪在某经多少为主，兼顾三阴，非三阴同时眉毛胡子一把抓，是辨不清眉毛胡子！
再问：此患者既然症状以太阴为主，您为何用少阳药？用少阳药属截断法，那我在少阳的基础上加点阳明药，可否算截断？
吴师答：患者虽以太阴症为主，但已露少阳之象，您没察觉并不代表它不存在，是你难以识别！如何辨之？舌上淡，舌下红，伏邪！舌边虽有齿痕，舌边红，少阳之象。胃痞晨起加重，少阳之象。若未见少阳之象，亦可用黄芩，为何？少阴转出少阳，厥阴转出少阳，少阳为伏邪转出必经之路，而阳明非必经之路，与截断法不同，太阴虚寒未见阳明症，你用阳明药，阳明药苦寒败胃，抑制免疫，此非截断，是误治。
二、治疗后为何出现HBV-DNA持续下降，HBsAg却先升后降？
慢性乙型肝炎治疗的重点在于打破免疫耐受和抗病毒，西医目前尚无打破免疫耐受的好方法，抗病毒主要通过从外补充干扰素和核苷类药物。中医可以诱导人体产生干扰素进行抗病毒，如何诱导干扰素的产生？吴师答：方中黄芪可以诱导干扰素的产生，太阴法！干扰素治疗后患者常出现身痛、恶寒、流涕等太阳症状。联合伤寒条文“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝去芍药加人参生姜汤主之”，提示诱导干扰素的产生可从太阳和太阴入手。蝉蜕配伍姜黄，升降散法，能强烈刺激干扰素的分泌。
如何打破免疫耐受？一则促进病毒复制，一则调节免疫。
问：如何促进病毒复制？
吴师答：方中补肾药能促进病毒复制，乙型肝炎多发生在男性身上，与雄激素高有很大关系，雄激素能促进乙肝病毒复制！调节免疫重点在太阴、少阴和少阳，促进免疫和抑制免疫相结合，调平法！
问：明明是免疫耐受为何还要抑制免疫？
吴师答：西医免疫有细胞免疫和体液免疫之分，一方的增强常伴随另一方的抑制，需要系统研读免疫学才能明白里面更深层次的机理；中医正邪斗争有太过和不及之分，故须掌握“度”的问题，治疗慢性乙型肝炎既要促进免疫以促进正邪相争，又要适当抑制免疫以防太过引发重型肝炎，小柴胡汤中黄芩配人参为抑制免疫和促进免疫的经典组合。
患者服药后病毒复制增加，同时病毒清除也在增加，故HBV-DNA持续下降，HBsAg先升高。总的来说是清除速度大于复制速度，二诊服药后清除速度较一诊更快，故HBsAg先升后降。而病毒复制增加有益于打破免疫耐受，进而发动免疫攻击以清除病毒。此法诚可以为慢性乙型肝炎的治疗开创一条新的思路。
作者简介：吴疆，男，年生，上海中医药大学中西医结合临床（肝病方向）硕士研究生，导师为高月求教授。发表论文：《乙型肝炎病毒细胞模型研究进展》（已投《中西医结合肝病杂志》）、《灵猫方抑制乙肝病毒复制的体外实验研究》。参与课题：HBeAg阴性慢性乙型肝炎中西医结合治疗方案优化研究。年5月加入無門醫述学习，年7月加入無門后勤，年3月组建伤寒研究云南群，年9月成为伏邪班班长。
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