编者按：本文写于年2月18日，喜马拉雅FM《陈凤山的保险频道》之“保险评说”系列。
7月19日，齐鲁网刊登了一条新闻，标题是《东营市民买平安万能险理赔遭拒：不符合理赔条件》。
大概的内容呢，
是有位姓李的女士在年给她的老伴购买了平安的智盈人生万能险，附加了重疾。年4月，李女士的老伴因脑出血住院，李女士申请理赔，被平安拒赔，说“没有后遗症，腿脚还好使”，不符合理赔条件。
后来有一些好事者就转载这篇报道，为了吸引眼球，还把标题改成了《市民买万能险理赔遭拒平安保险:腿脚还好使》。
这件事情究竟该怎么看呢？究竟谁有理呢？这个咱们等下再评论。
先说说一个重要的概念：
重疾险的理赔条件一经确诊，立即赔付，是很多人宣传的重疾险的重要特色，有时候也简单地叫做“确诊即赔”。这到底对不对呢？
其实，之所以这么说，是相对医疗险来说的，医疗险的理赔条件是报销型，被保险人发生了医疗费用，凭医疗费用的发票进行报销；而重疾险的理赔是发生合同约定的重大疾病即可赔付，买多少保额，赔多少保险金，而不管被保险人实际是否支出了医疗费，也不管被保险人支付了多少医疗费。
这就是经常说的确诊即可赔付，包括我本人，有时图省事，也会这么说，但其实这么说是不准确的。
前面说过了，被保险人发生了合同约定的重疾即可赔付，关键在于合同约定的重疾的定义，每一种重疾的定义都在合同中明确了。其中有一些重疾的定义，是对一些症状的描述，对于这类重疾，只要达到合同当中约定的症状，那就可以说是确诊即可赔付。比如重疾险理赔最多的癌症，也就是恶性肿瘤，只要被保险人确诊了，马上就可以赔付，而不论是什么癌症，也不论是否实施了治疗，也不论到底花了多少医疗费，小到高发的甲状腺癌，虽然治疗费用只需要一两万，客户要是买了万，也会赔万，大到肝癌肺癌，也是一样的赔付。
还有什么急性心肌梗塞，急性或亚急性重症肝炎，慢性肝功能衰竭失代偿期，深度昏迷，大体上都属于这种确诊即可赔付的。
还有一些重大疾病，是要实施了某些具体的治疗手段才可以赔付，比如重大器官移植术或造血干细胞移植术，这个必须实施了移植手术才可以赔付，比如前不久杭州的一个理赔案例，被保险人实施了肝癌，又实施了肝移植，这样他既符合恶性肿瘤的理赔条件，可以确诊即赔，也符合重大器官移植的理赔条件，因为实施了移植手术。
再比如冠状动脉搭桥术，也是同样的情况。这里需要说明的是，虽然要求必须实施相应的治疗手段，但治疗费用和理赔金额是没有关系。比如客户买了万保额，虽然一个搭桥手术只花了10万块，保险公司还是会理赔万的。
终末期肾病也是要求进行了90天的透析或者实施了肾移植手术。类似的还有心脏瓣膜手术、良性脑肿瘤、主动脉手术之类的。
还有一类，是要求达到某一种特定状态才可以理赔。比如多个肢体残失，要求两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离，比如双耳失聪，双目失明。这一类当中就包括非常常见的一项理赔，脑中风后遗症。在重大疾病保险条款当中，脑中风后遗症是这样定义的：
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（见11.18）；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（见11.19）；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（见11.20）中的三项或三项以上。
只有被保险人达到这种状态，才可以获得理赔。为什么一定要留下后遗症才能理赔呢？其实也很好理解，如果只是脑中风，没有留下后遗症，实际上无论治疗费用还是收入损失，都是比较小的，没有达到重大疾病的风险等级。这种情况第一没有保险的必要，第二如果保险要赔付，保费肯定还得提高才能覆盖保险公司的赔付，最张吃亏的还是大多数投保人。
回到开头的那个报道，李女士的老伴，虽然脑中风了，但没有后遗症，所以不符合重大疾病保险的理赔条件，保险公司拒赔是没有过错的。当然，这其中可能存在销售人员没有讲清楚的情况，给李女士造成了误解。所以您要是购买保险，第一要选一个合格的销售人员，第二在拿到合同后的10天犹豫期里，要仔细看看合同条款，不懂的，可以问销售人员，也可以打保险公司的客服电话问。
关于开头提到的那个报道，我再补充一点。
脑中风后遗症是保险行业协会定义的25种重大疾病之一，也是监管要求重大疾病保险必须包含的6种重大疾病之一。换句话说，脑中风后遗症的定义是全行业统一的，也是所有重大疾病保险统一的，没有后遗症不理赔不平安的问题，也不是万能险的问题。无论您在哪个公司，购买哪款重大疾病保险，脑中风没有后遗症都是不会进行重大病症理赔的。所以记者用这样的标题《东营市民买平安万能险理赔遭拒：不符合理赔条件》，以及后来有人把标题改为《市民买万能险理赔遭拒平安保险:腿脚还好使》，都是为了吸引眼球而不负责任的做法。
end
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